ЯТТ-т өвчтөний эмнэлзүйн байдал сайн. Амин шинжүүд биеийн хэм 36,8оС; зүрхний цохилт 96 удаа/минут; цусны даралт 153/85 мм.Hg; амьсгалын тоо 16 удаа/минут; хүчилтөрөгчийн ханамж өрөөний агаараар амьсгалж байхад 95%. Бодит үзлэгээр тууралт, петехи байхгүй ба тэмтрэлтээр томорсон тунгалгийн зангилаа үгүй. Уушги чагнахад цэвэр, зүрхийг чагнахад эмгэг шуугиан үгүй. Хэвлийн үзлэгээр эмзэглэл, эрхтэний томрол гэх мэт эмгэг илрээгүй. Мэдрэлийн үзлэгт тонус, хүч, рефлекс, координаци, мэдрэхгүй хэвийн. Хошногоны тонус хэвийн байсан. Алхуулахад субьектив зовиур илэрхий байсан ч бусдаар хэвийн. Үүнд нурууны ойролцоо бага зэрэг эмзэглэлтэй ч арьс өөрчлөлтгүй, үелэлийн дагуу эмзэглэлгүй. Бодит үзлэгт үлдсэн онцлох зүйл үгүй.
Хэвтүүлэх лабораторын шинжилгээнүүдэд дараах үр дүн гарсан (лавламж хэлбэлзлийг хавсаргав): лейкоцитоз (нейтрофилийн хамт (нейтрофил, 7.56 _ 109/L [1.7-7.0 _ 109/L] цусны цагаан эсийн тоо 11.8 – 109/L [3.5-10.5 _ 109/L]); эритроцитын тунах хурд нэмэгдсэн (ЭТХ) (30 мм/ц [0-22 мм/ц]) ба C-урвалж уураг (CRP) түвшин (30.6 мг/л [_8.0 мг/л]). Электролитын үзүүлэлтэнд натрийн түвшин137 ммол/л (135-145 ммол/л), калийн түвшин 4.4 ммол/л (3.6-5.2 ммол/л), санамсаргүй үеийн глюкозын хэмжээ 93 мг/дл (70-140 мг/дл), цусан дах шээсний азотын хэмжээ 11 мг/дл (8-24 мг/дл), ба креатинины түвшин 1 мг/дл (0.8-1.3 мг/дл). Сийвэнгийн лактатын түвшин хэвийн хэмжээ дотор 0.66 ммол/л (0.6-2.3 ммол/л) байсан. Хүний дархлаа дутмагшилын вирусын илрүүлэг шинжилгээнд сөрөг гарсан. Шээсний шинжилгээнд, грам будалтаар онцлох зүйлгүй.
- Дараах сонголтуудаас өвчтөний бие жихүүцэлт, халууралт, нрууны өвдөлтийн шалтгаан байх хамгийн өндөр магадлалтай нэг хариултыг сонго?
- Пейлонефрит
- Механик булчин араг ясны өвдөлт
- Нурууны нугалмайн остеомиелит
- C difficile халдвар
- Бөөрний эсийн карцинома
Пиелонефрит ихэнхдээ халууралт, бүсэлхийн өвдөлт, дотор муухайралт, бөөлжилтөөр илэрдэг; цистит ба гематури илэрч эсвэл илрэхгүй ч байж болно. Хүнд зэргээр хүндэрсэн тохиолдолд сепсис, шок, бөөрний дутагдал илрэх боломжтой. Гэвч пиури байхгүй энэ тохиолдолд өөр онош бодолцоно. Механик булчин-араг ясны өвдөлтийн үед гэмтлийн өгүүлэмжгүй бол бие жихүүцэлт, халууралт илрэх хандлагагүй. Нурууны нугалмайн остеомиелитын үед нуруугаар өвддөг, нугалмайн остеомиелит энэхүү зовиурын ховор шалтгаан тул эмч заавал ялган оношилгоонд бодолцож байх ёстой ба халууралт нь жигд бус, нугалмын хэсэг газарт эмзэглэл илэрдэг ч өвөрмөц чанар өндөр биш. Нугалмын остеомиелиттэй ихэнх өвчтөнүүдэд лейкоцитын тоо бага зэрэг нэмэгдэх боломжтой ба ховор тохиолдолд 15х109/л -с дээш тоологдож, С урвалж уураг нэмэгддэг. Энэ тохиолдолд нугалмайн остеомиелит байх магадлал өндөр байна. C. Difficile колитын хамгийн нийтлэг онцлог нь усархаг суулгалт ба манай өвчтөний байдал сайжирсан. Бусад шинжүүдэд хэвлийн өвдөлт, лейкоцитоз, халууралт багтдаг. Нурууны өвдөлт C. Difficile-н халдварын үед ихэнхдээ илэрдэггүй. Бөөрний эсийн хавдрын үед дээрх зовиурууд илрэх боломжтой ч харамсалтай нь ихэнх өвчтөнүүд хүндэрсэн шатанд орох хүртэл эмнэлзүй илэрдэггүй. Хамгийн нийтлэг илрэл нь гематури, бүсэлхийн өвдөлт, хэвлийн масс, туралт ба энэ тохиолдолд тохирох онош биш байх талтай.
ЯТТ-т захын цуснаас өсгөвөр авч, өвчтөнд ванкомицин, цефтриаксон тус бүр нэг тунг венийн судсанд тарьсан. Нугалмайн остеомиелит сэжиглэсэн тул цаашид дүрс оношилгоонд явуулсан.
- Энэхүү өвчтөн дараах шинжилгээнүүдээс нурууг харахад хамгийн тохиромжтой нэг дүрс оношилгоог өгсөн?
- Тойм радиографи
- Тодосгогчтой компютерт томографи
- Соронзон үелзүүрт дүрслэл (MRI)
- Радионуклеотид шинжилгээ
- Ультрасонографи
Тойм радиографийг халдварын эрт үед хийсэн бол ихэнхдээ өөрчлөлт илэрдэггүй. Нугалмайн остеомиелитийн үед ихэнхдээ зэрэгцээ 2 нугалмайн завсрын дискийн зай багасч, бүтцийн өөрчлөлт илэрнэ. Гэвч шинж тэмдэг эхлэснээс хэдэн 7 хоногийн дотор ясны бүтцэд өөрчлөлт илрэхгүй. Тойм рентген илрэхээс өмнө компютерт томографид нугалмайн остеомиелитийн өөрчлөлт тодорхойлогдох боломжтой ба ясны секвестри, зэргэлдээх зөөлөн эдийн буглааг тодорхойлох, мөн оновчтой биопси авахад КТ бүрэн туслана. Гэвч гадаргуу жигд бус болох гэх мэт КТ дээрх жижиг өөрчлөлтүүд нь остеомиелитын өвөрмөц шинж биш ба эрт үеийн өөрчлөлтийг энэхүү техникээр андуурах талтай. Нугалмайн остеомиелитыг илрүүлэхэд хамгийн мэдрэг шинжилгээ MRI юм. Остеомиелитын сэжүүр тойм радиографид илрэхээс өмнө гардаг. MRI-н Т1 цонхонд диск ба нугалмайн их биеийн дохионы эрчим буурсан, Т2 цонхонд дискийн дохионы эрчим нэмэгдсэн, нугалмайн их бие ба дискийн ялгаа ихэссэн байна. Мөн параспинал, эпидурал буглааг илрүүлнэ. Тойм харалт ба КТ-т хэвийн эсвэл тодорхойгүй ч остеомиелитын сэжүүр өндөр үед Радиоизотопийн шинжилгээг онош тодруулах зорилгоор хийнэ. Эдгээр шинжилгээнүүд харьцангуй мэдрэг ч өвөрмөц чанар бага. Ультрасонографигаар шингэн хуримтлал, периостыг хамарсан, зэргэлдээх зөөлөн эдийн эмгэгшилтийг илрүүлэхэд хамгийн тустай нь ба оношилгоо, эмчилгээний дренаж хийх, эдийн биопси авахад хөтөч болдог.
Цээж ба бүсэлхийн нурууны MRI-д L2-3, L5-S1 нугулмайн олон түвшинд остеомиелитын шинж бүхий тогтоц илэрсэн. Өвчтөнд нугалмайн остеомиелит оношийг батлахаар хэвтүүлж, өвдөлтөнд дэмжих эмчилгээ хийсэн. Өвчтөн халуунгүй, гемодинамик тогтвортой байсан тул цаашдын арга хэмжээг бүрдтэл венийн судсаар хэрэглэж буй антибиотикыг зогсоосон. Таамагласнаар антибиотик хэрэглэсний дараа өвчтөний захын цусны өсгөвөр ариун байсан. Цусны өсгөвөр остеомиелитын тохиолдлын 50%-д эерэг гардаг ба антибиотик хэрэглэхээс өмнө шинжилгээг авсан үед эерэг гардаг. Хэрвээ өвчтөнд миекробиологийн онош анх удаа тавигдаагүй эмнэлзүй тогтвортой бол эмпирик антибиотик эмчилгээг зөвлөдөгүй.
- Энэ үед оношийг батлахад дараах хариултуудаас хамгийн тохиромжтой нэгийг сонгсо?
- PET-CT
- Нээлттэй мэс заслаар ясны биопси авч Грамын аргаар будах, бактери өсгөвөрлөх, эмгэгийг судлах
- Антибиотик эмчилгээ хэрэглэхгүй 48 цаг “Ажиглах ба хүлээх”
- КТ тусламжтайгаар зүүгээр хатгаж биопси аван грамаар будах, өсгөвөрлөх, эмгэгийг судлах
- Индий 111-тэмдэгт Цусны цагаан эсийн сцинтиграфи
ПЭТ-г СТ-тэй хавсарсан арга нь хавдрын оношилгоонд эн тэргүүнд хэрэглэдэг ч халдвар, үрэвсэлт өвчний үед үйл ажиллагааны ба анатомийн мэдээллээр хангадаг. [18F]-fluorodeoxyglucose-PET-CT -р остеомиелиттэй өвчтөнийг шинжлэхэд мэдрэг ба өвөрмөц чанар сайн үр дүн гарсан ч MRI ба Цөмийн оношилгоо энэхүү оношийг хангалттай батладаг тул цочмог миелитын үед хэрэглэдэггүй. Мөн [18F]-fluorodeoxyglucose-PET-CT илүү үнэтэй олдоц муу, нэмэлт оношилгооны үзүүлэлтүүд дутмаг.
Нээлттэй мэс заслаар ясны биопси авахыг үнэн зөв микробиологийн оношилгооны стандарт шалгуурт бодолцдог ч энэ ажилбар их хэмжээний эрсдэлтэй, инвазив ажилбар юм. Ажиглалт-ба-хүлээлт арга энэ нөхцөлд цаашдын оношинд ач холбогдолгүй. Эн тэргүүнд анхаарах зүйл бол цаашдын оношийн оношийн бүрэн мэдээлэл байхгүйгээр ялангуяа бактеремийн үед өвчтөний байдал дордож болзошгүй.
Манай өвчтөнд дараагийн шатны хамгийн тохиромжтой арга хэмжээ бол Грам арга, өсгөвөр, эмгэг судлалын үзлэгт дээж илгээхээр КТ-хяналттай хатгалт хийж ясны биопси авах юм. Мөн дархлаа дарангуйлагдсан, эсвэл сүрьеэгийн өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд мөөгөнцөр ба микобактерийн өсгөвөр хийсэн байх ёстой. Хэрвээ антибиотик эмчилгээ эхэлсэн бол эмчилгээг үргэлжлүүлэх хэрэгтэй гэж үздэг бол зарим эмч нар өвчтөний эмнэлзүйгээр тогтвортой бол ясны биопси гарахаас өмнө эмпирик эмчилгээг зогсоохыг зөвлөдөг. Дүрс оношилгоо хяналтат биопсийн техник өвчлөл бага, ерөнхий унатуулга шаардлагагүй, үнэ бага, ажилбарын хугацаа богино, амбулаторын нөхцөлд хийх боломжтой учраас нээлттэй мэс заслаас илүүд үздэг.
Индий 111 тэмдэгт лейкоцит сцинтиграфи халдвар судлалын знэлгээнд хэрэглэх боломжтой дүрс оношилгооны арга юм. Энэхүү шинжилгээ хэсэг газрын үрэвслийг илүүлдэг ч халдвар ба халдварын бус үрэвслийг ялгаж чадахгүй. Лейкоцит тэмдэгт сцинтографи захын ясны сегментийн халдвар эсвэл үений простезын, мөн тодорхойгүй шалтгааны үед хийдэг, нугалмайн остеомиелит ЦЦЭ-тэмдэгт дүрс оношилгоонд онцлог ховор. Мөн нугалмайн остеомиелит Индий-111 тэмдэгт лейкоцитын шингээлт нэмэгддэгтэй хамааралгүй байдаг, харин радиоизолтоп Галли цитрат Ga 67 хэрэглэсэн сцинтиграфи бүрэн туслахуйц үр дүн өгдөг бөгөөд MRI-тай хамт хааяа хийдэг.
Манай өвчтөний тохиолдолд интервенци радиологийн үйлчилгээгээр CT-хяналтат ясны биопсийг санал болгосон. Ясны биопси ба давтан цусны өсгөврийн дараагаар венийн судсаар цефтриаксон ба ванкомициныг ясны биопсиноос өсгөврийн хариу гартал хэрэглэхийг зөвлөсөн.
- Энэ өвчтөний өсгөвөрт тодорхойлогдох хамгийн өндөр магадлалтай үүсгэгчийг сонгоно уу?
- Group B b-hemolytic streptococci
- Staphylococcus aureus
- Pseudomonas aeruginosa
- Mycobacterium tuberculosis
- Salmonella enterica
Нугалмайн остеомиелиттэй хамааралтай тэмдэглэгддэг эмгэгтөрөгчид маш их. Бүлэг В ба бүлэг G бета-гемолиз стрептококк чухал ч шалтгаан эмгэгтөрөгч болох нь ховор, голдуу чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд тохиолддог. Идээт нугасны остеомиелитын хамгийн чухал халдварын үүсгэгч С.аурус ба хөгжингүй орон дах тохиолдлуудын 50%-аас илүүг эзэлдэг. Метициллинд тэсвэртэй С.аурус (MRSA) үүсгэгчийн тохиолдол харьцангуй тохиолдохын зэрэгцээ нугалмайн остеомиелитын шалтгаан болох нь нэмэгдсан байдаг.
Венийн судсаар тариа хэрэглэх эсвэл венийн судасны хатгалтын шалтгаант сепсистэй Псевдоманоз аеругоназ илүү нийтлэг хамааралтай байдаг. Сүрьеэгийн шалтгаант нугалмайн остеомиелит (Pott disease) цээжний доод хэсэг, бүсэлхийн дээд хэсгийн нурууг хамгийн нийтлэг хамардаг. Цочмогдуу явцтай илэрдэг ба ялангуяа сүрьеэ харьцангуй бага тархалттай нутгуудад онош ихэнхдээ хугацаа алддаг. Микобактери туберкулозын остеомиелит хөгжингүй орнуудад нугалмайн остеомиелит үүсэх ховор ч Африк, Азиас шилжин ирсэн хүмүүс ихэссэн Италид зэрэг орнуудад тохиолдол нэмэгдсэн. Хадуур эст эмгэгтэй өвчтөнүүдэд Салмонелла остеомиелитын хамгийн нийтлэг шалтгаан болдог.
Халдварт өвчний үзлэгээр этиологийг тодорхойлоход туслах, бактерийн эсрэг удаан хугацааны төлөвлөгөөний тухай цаашдын чиглэл авахаар хэлэлцсэн. Өвчтөнд нийгмийн, саяхан аяллаар явсан өгүүлэмж байхгүй, сорил тавих шаардлагатай сүрьеэгийн үндсэн эрсдэл байхгүй. Шүдний халдвар олон диск хамарсан төдийгүй бактеремийн системийн шинж үүсгэхээс илүүтэй түр зуурын бактеремитэй хамааралтай халдварын эх үүсвэр болдог тул шүдний гаралтай халдварын шалтгаантай байх хандлага бага юм. Шээсний замын халдвар нугалмайн остеомиелитын эх үүсвэр болдог ч шээсний шинжилгээ, Грам будалт, өсгөвөрийн хариунд үүсгэгч илрээгүй.
Эндокардит эмнэлзүйн ач холбогдолгүй байсан ч ялангуяа бактереми таамагласан, дараалсан олон нугалмайнн остеомиелиттэй өвчтөнүүдэд халдварын эндокардитыг зайлшгүй үгүйсгэх тул трансэзофагиаль эхокардиографид ургацаг сөрөг байсан. Халдварын эх үүсвэрийг үгүйсгэхэд PET-CT хийж шийдвэрийг гаргасан ч үр дүн сөрөг байсан. Захын цусны өсгөвөр үргэлж сөрөг байсан. Өвчтөн халууралтгүй, эмнэлзүй сайн хэвээрээ. Түүний ясны биопсийн бактерийн өсгөвөр сөрөг гарсан, хэвтэх шөнө венийн судсаар антибиотик хэрэглэсэнтэй холбоотой хариу ийнхүү гарсан байж болзошгүй. Ясны дээжний мөөгөнцөр ба микобактерийн өсгөвөрийн хариу бас сөрөг гарсан ба ясны биопсийн эмгэг судлалын хариу гараагүй байна. Микробиологи, эмгэг судлалын хариу сөрөг ч түүний эмнэлзүй бактереми, дараалсан олон түвшний остеомиелитын илэрч байсан. MRSA -н халдварын эрсдэлт хүчин зүйлгүй тул ванкомициныг зогсоосон, харин венийн судсаар цефтриаксоны хэрэглээг үргэлжлүүлсэн. Америкын Халдварт өвчний Нийгэмлэгийн 2015 оны үндсэн нугалмайн остеомиелитын менежментийн зөвлөмжөөр эмнэлзүй тогтвортой бол эмпирик антибиотик эмчилгээ хийхгүй гэж зөвлөсөн. Гэвч олон эмч нар микробиологийн хариу сөрөг ч нугалмайн остеомиелит сэжиглэсэн үүн шиг тохиолдолд өргөн хүрээний антибиотик бүхий эмпирик эмчилгээ хийдэг. Хоёр дах биопси оношийн ашигтай гэж мэдээлсэн тул амбулатороор ясны биопси давтан авсан. Ретроспектив судалгаагаар анхны ба хоёрдах ясны биопсины хамтарсан хариу тохиолдлын 75% хүртэлд бүрэн микробиолигийн оношийг олдог гэж мэдээлсэн. Манай өвчтөнд КТ хяналтат давтан ясны биопси авахдаа оношинд ач холбогдлыг нэмэгдүүлэхээр үл ялиг том зүү хэрэглэсэн. 3 өдрийн дараа биопси хариу гарч этиологи эмгэг эсвэл үүсгэгч сөрөг байсан.
- Эмчилгээний үр дүнг үнэлэх хамгийн тохиромжтой хяналтын стратегийг сонгоно уу?
- Дараагийн 8 долоо хоногийн турш ESR-г долоо хоногт 2 удаа, CRP-г 2 долоо хоног тутамд
- Антибиотик эмчилгээг дуусгасны 2 долоо хоногийн дараа MRI давтах
- ESR, CRP -г эмчилгээний 4 долоо хоногийн дараа эмнэлзүйтэй харьцуулж шалгах
- Нугалмайн ойролцоох хөндүүрлэлтийг үнэлэх бодит үзлэгийг долоо хоног тутам хийх
- Хяналтын заалт байхгүй
8 долоо хоногийн турш долоо хоногт 2 удаа ESR, 2 долоо хоног тутам CRP хэмжих нь үнэтэй, өвчтөнд төвөгтэй тул шаардлагагүй. Эмнэлзүй, лабораторын хариу бактерийн эсрэг эмчилгээнд зорилгот хүрсэн бол MRI давтах заалтгүй. Эмчилгээ үр дүнгүй гэж сэжиглэсэн бол MRI давтах заалт юм. Бодит үзлэгтэй хамт ESR, CRP хэмжих аргыг эмчилгээний 4 долоо хоногийн дараа хийхийг зөвлөсөн. Энэхүү зөвлөмжийн нотолгоо харьцангуй сул.
Долоо хоног тутамд бодит үзлэг дангаар хийх нь обьектив чанар сул, ба ерөнхийдөө эмнэлзүйн өөрчлөлт маш удаан өгдөг. Сайжралыг хянахад энэ чухал бөгөөд эмчилгээ үр дүнгүй болсон бол тухайн үед нь тодорхойлох боломжтой. Эмчилгээ үр дүнгүй гэж сэжиглэсэн бол антибиотик эмчилгээнээс үл хамааран байнгын халдвар батлагдана. Байнгын өвдөлт, мэдрэлийн үлдэгдэл алдагдал, эсвэл үрэвслийн маркеруудаар мкиробиологийн нотолгоо байхгүй ч оношилгоо эмчилгээ үр дүнгүй хангалттай илэрхийлэхгүй. Нугалмайн остеомиелит сэжиглэсэн Амбулаторын өвчтөний халдварт өвчний хяналтаар цефтриаксон эмчилгээ 6 долоо хоног бүрэн хийгдсэн ба түүний нурууны өвдөлт аажмаар эдгэрсэн.
Хэлцэмж
Хөгжингүй орнуудад нугалмайн остеомиелит нурууны өвдөлтийн ховор шалтгаан ба нийтлэг тохиолдолд нуруу хөндүүрлэх, булчин татах, халдвах хамарсан түвшинд өвдөлттэй холбоотой хөдөлгөөн хязгаарлагдалт илэрдэг. Өвчтөнүүдийн 50% хүртэлд халуурдаггүй, эрт шатандаа гэмтэл эсвэл сөнөрөлтөт өвчнүүдтэй ихэнхдээ андуурагддаг. Тиймээс эмнэлзүйд нугалмайн остеомиелитыг таних нь чухал.
Зарим зөвлөмжүүдэд нурууны илүү төвөгтэй шалтгаант эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд “улаан туг” хэрэглэдэг ба эрт дүр оношилгоо хийх шаардлагатай. Эдгээр эрсдэлт хүчин зүйлсэд дараах багтана:
- 50-с дээш нас
- Хавдрын өгүүлэмжтэй
- Шалтгаангүй туралт
- Давсаг эсвэл гэдэсний үйл ажиллагааны алдагдалтай ялангуяа шээс хаагдсан
- Доод мөчдийн сулрал
- Гуяны дотор талын мэдрэхүй алдагдах
- Халууралт
Гэхдээ системчилсэн мэдээллээр зөвхөн хавдрын өгүүлэмж нь нугасны хорт хавдрын магадлалыг ихэсгэдэг гэсэн байдаг. Нугалмайн остеомиелитын сэжүүрийг саяхан нугасны мэс засалд орсон, венийн судсаар тариа хийлгэсэн, халууралт, нуруугаар хөндүүрлэж өвдөх ихэсгэдэг.
Нугалмайн остеомиелит гематоген шалтгаантай халдварын үед 2 зэрэгцээ нугалам хамарсан, бүсэлхийн нуруу хамгийн нийтлэг өртдөг. Ялангуяа удаан хугацаанд антибиотик хэрэглэхэд микробиологийн оношилгоо эерэг гарахад сөргөөр нөлөөлдгийг зарим судалгаанууд мэдээлсэн. CRP өндөр түвшинд байх ба нээлттэй мэс заслаар авсан биопси эдийн өсгөвөр эерэг гарах нэмэгдэхтэй хамааралтай байдаг. Ясны биопсид давтан сөрөг хариу нийтлэг, тиймээс ерөнхийдөө хэрвээ цочмог остеомиелитын эмнэлзүйн сэжүүр өндөр бол бактерийн эсрэг эмчилгээний стандарт багцыг үргэлжлүүлэхийг зөвлөнө.
Эх сурвалж:
Mayo Clinic June 2016 Volume 91, Issue 6, Pages e75–e79 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2015.12.005
.jpg)
.jpg)
