Зүрхний цахилгаан бичлэгийг тайлан унших аргачлал

ЗЦБ-ийг тодорхой дараалалтай уншснаар эмгэг өөрчлөлтүүдийг анзаарахгүй өнгөрөхөөс зайлсийхэд чухал.  Энэ сэдэвт ЗЦБ-т дараалалтай дүн шинжилгээ хийх үндсийг тусгасан.

ЗЦБ-ийн хуудас

ЗЦБ-ийн хуудсан дээр хөндлөн тэнхлэгээр бичлэгийн хугацаа, босоо тэнхлэгээр бичлэгийн хүчдэл (voltage) илэрхийлэгддэг. Электродуудыг галванометр руу холбосон байх бөгөөд электрод бүрийн бүртгэж буй мэдээллийн бичигдэлт өөр өөр байдаг.

ЗЦБ-ийн зураглал 1 мм² квадратууд (нүд) зурагдсан тусгай цаасан дээр 25 мм/сек хурдтайгаар бичигддэг (зураг 1). Цаас дээрх 1 мм жижиг дөрвөлжин тус бүр хөндлөнгөөр 0,04 сек (40 мсек), нэг том дөрвөлжин нь үүнд дотор нь 5 ширхэг жижиг дөрвөлжин агуулагддаг буюу хөндлөнгөөрөө 0,20 секунд (200 мсек) интервалаар илэрхийлэгддэг. Гэхдээ зарим тохиолдолд ЗЦБ-ийн шүднүүдийг сайн тодорхойлохын тулд 50 мм/сек хурдтайгаар бичдэг. Энэ нөхцөлд зөвхөн 6 холболт цаасны хуудас бүр дээр байдаг бөгөөд том дөрвөлжин тус бүр 0,10 сек, жижиг дөрвөлжин бүр 0,02 сек-ээр хэмжигдэнэ. Мөн зүрхний хэм 25 мм/сек хурдтай бичигдсэн хэмжээний хагасаар илэрхийлэгдэх төдийгүй бүх интервалууд хэвийнээс (25 мм/сек) 2 дахин урт бичигдэнэ.

ЗЦБ-ийн босоо тэнхлэгээр шүдний өндөр (амплитуд) буюу далайцыг хэмждэг. Стандарт бичиглэл дээр 10 жижиг дөрвөлжингийн босоо хэмжээ 10 мм буюу 1мВ-той тэнцүү. Зарим тохиолдолд ялангуяа шүдний хэлбэр жижиг бол 2 дахин нэмэгдүүлсэн стандартыг (20 мм = 1 мВ) хэрэглэдэг. Шүдний хэлбэр маш том бол хагас стандартыг хэрэглэх (5 мм = 1 мВ) боломжтой юм. ЗЦБ-ийн хурд болон хүчдэл нь цаасны доод хэсэгт бичигдсэн байна.

Зураг №1

Хэвийн ЗЦБ нь зүрхний цикл тус бүрийн үед зүрхний янз бүрийн хэсгүүдийн цахилгаан идэвхжлийг илэрхийлдэг хэд хэдэн өөр шүднүүдээс бүрддэг билээ. Эдгээр шүднүүдийг цагаан толгойн үсгийн дарааллаар Р шүдээр эхэлж цаашид QRS бүрдэл, төгсгөлд нь ST-T-U бүрдэл (ST сегмент, T шүл, болон U шүд) тэмдэглэдэг. QRS бүрдлийн төгсгөл болон ST сегментийн эхлэл хоорондох холбоосыг J цэг гэдэг.

Р шүд – Р шүд нь тосгуурын деполирезацийн тусгал юм. Хэвийн синусын Р шүд нь QRS бүрдлийн өмнө бага далайцаар эхлэн эерэг далайцтайгаар баруун ховдлын деполирезацийн дараагаар зүүн тосгуурын деполирезацийг илэрхийлнэ. Үргэлжлэх хугацаа нь ерөнхийдөө <0,12 сек (3 жижиг дөрвөлжин) бол, амплитуд нь <0,25 мВ (2,5 жижиг нүд) байдаг. Баруун тосгуурын дараагаар зүүн тосгуурын деполирезаци явагддаг тул Р шүд мөчний V1 холболт дээр бифазтай бичигддэг. Р шүд V1 холболт дээр баруун тосгуурын деполирезацийн үед эхлээд эерэг чиглэлтэй (V1 холболт урд нь байрладаг) бичигдэж, зүүн тосгуурын деполирезаци явагдахад сөрөг (V1 холболт ард нь байрладаг) чиглэлтэй болж бифаз гардаг.

Зураг №2

Тосгуурын реполирезацийн дараалал (тосгуурын ST болон Т шүдний фаз) нь идэвхжлийн өмнөхөн, ба ховдлын миокардийн деполирезацийн дараахан тохиолддог. Тиймээс тосгуурын Т шүд QRS бүрдлээр далдлагддаг бөгөөд энгийн ЗЦБ дээр ажиглагдахгүй. Мөн тосгуурын Т шүдний амплитуд нь ажиглагдахааргүй жижиг юм. Зүрхний хэм нэмэгдсэн (ж нь: синусын тахикарди) болон симпатикын тонус ихэссэн үед PR интервал богиноссноор тосгуурын деполирезацийн Т шүд QRS бүрдлийн төгсгөлд ажиглагддаг бөгөөд  ялангуяа QRS  бүрдлийн дараах эхний 80 мсек-н үед хурдан дээш ташуу ST сегменттэй J цэгийн бууралтаар үүсдэг. Энэхүү илрэл нь физиологийн боловч жинхэнэ ST сегментийн бууралттай андуурагдаж болзошгүй.

Цочмог перкардитын үндсэн шинж бол тосгуурын реполирезаци бөгөөд aVR холболт болон доод-гадна ханын холболтонд PR сегмент өргөгдөх нь тосгуурын гэмтлийг илтгэдэг. Тосгуурын бага далайцтай Т шүд нь өндөр зэргийн АВ хоригийн ялангуяа тосгуурын шигдээс, эсвэл тосгуурын хавдар нэвчилтийн тохиолдолд далдлагдахгүй харагдах боломжтой юм.

PR интервал – PR интервал гэдэгт: Р шүд төдийгүй PR сегмент багтдаг. Өөрөөр хэлбэл Р шүдний эхлэлээс QRS бүрдлийн эхний хэсэг (Q шүд эсвэл R шүд байх боломжтой) хүртэлх юм. Үүнд АВ зангилаа болон Гис-Пуркинегийн тогтолцоогоор (PR сегментийг бүрдүүлдэг) дамжуулалт болон тосгуурын деполирезаци (Р шүд) –ын хугацаа багтдаг. PR интервалын урт зүрхний хэмээр өөрчлөгддөг бөгөөд 0,12-0,20 сек (гурваас таван жижиг нүд) бол хэвийн гэж үзнэ. Симпатикаар тосгуур-ховдлын (AV) зангилаа дамжуулалт нэмэгдснээр зүрхний хэм хурдсахад PR интервал богиносдог, харин тэнэгч мэдрэлийн тонус нэмэгдэхэд  эсвэл симпатик мэдрэлжүүлэлт үгүй болсноос AV зангилааны дамжуулалт удааширснаар зүрхний хэм удааширч PR интервал уртасдаг.

QRS бүрдэл: QRS бүрдэл нь ховдлын деполирезацийн хугацааг илтгэдэг.

• Эхний сөрөг хазайлт нь Q шүдийг үүсгэдэг. I, aVL, болон V4-V6 холболтуудад эхний таславчийн деполирезацийн үр дүнд хэвийн жижиг Q шүд ихэнхдээ үүсдэг.
• QRS бүрдлийн анхны эерэг хазайлтыг R шүд гэж нэрлэдэг бөгөөд зүүн ховдлын миокардийн деполирезацийг илтгэдэг. Баруун ховдлын хэмжээнээс баруун ховдлын хэмжээ бага учраас баруун ховдлын деполирезаци халхлагддаг. Харин V1 холболтон дах жижиг R шүд эхний таславчийн деполирезацийг илтгэдэг.
• R шүдний дараах сөрөг хазайлт бол том гадна ханын деполирезацийг илтгэдэг S шүд юм.
• Хэрвээ 2дах эерэг хазайлт байгаа бол үүнийг R’ гэж тэмдэглэдэг.
• Цөөн тохиолдолд бичиглэлд (q, r, эсвэл s) шүдний амплитуд харьцангуй жижиг буюу 5 мВ-с бага (стандарт бичилтэнд 5 мм-ээс бага) бол тохирох тэмдэглэл үсгийг жижгээр жичдэг.
• QRS сөрөг бичигдэхийг QS шүд гэж нэрлэдэг.

QRS бүрдлийн нийт хугацаа 0,06-0,10 сек (1½ – 2½ жижиг дөрвөлжин) бол хэвийн билээ. R шүд нь цээжний өмнөд V1-V6 холболтууд дээр давалгаа байдлаар бичигдэнэ. Хэвийн үед V1 холболт дээр гүн S шүд бичигддэг бол V4-V6 холболтууд дээр R шүдний амплитуд нэмэгдэж S шүдний гүн бага болдог. Үүнийг R шүдний зүрхний өмнөд давалгаалалт гэдэг билээ.

ST сегмент – ST сегмент нь ховдлын реполирезаци эхлэхийн өмнө, деполирезацийн төгссөний дараа үүсдэг. Энэ бол электрокардиографийн тайван хугацаа юм. ST сегментийн эхний хэсгийг (ST сегмент эхлэл болон QRS бүрдлийн төгсгөлийн завсар) “J” гэж томъёолдог (зураг №3).

Зураг №3

ST сегмент нь цахилгаан саармаг (ж нь: T-P сегментээр тодорхойлогддог шиг 0 потенциал) ч үл ялиг дээш хотгор байдаг. Гэхдээ энэ нь эмгэгшлийн байдлаас хамаарч бүтэц нь өөрчлөгдөж болно (ж нь: ишеми, цочмог миокардийн шигдээс, эсвэл перикардит).  Эдгээр байдалд: ST сегмент дээш хотойсон, хөндлөн, эсвэл доош хотойсон байдлаар буурсан (цахилгаан саармаг шугамнаас доош), хавтгайрсан эвэл конкав эсвэл конвекс шулуунаар өргөгдсөн (цахилгаан саармаг шугамаас дээш) байж болно.

Зарим хэвийн тохиолдолд (синусын тахикарди гэх мэт) J цэг буурсан бол ST сегмент хурдан дээшлэх нь QRS бүрдлийн төгсгөлийн дараах ) 0,08 секундын дотор цахилгаан саармаг шугам бий болдог.

Т шүд – Т шүд нь ховдлын реполирезацийн үеийг илэрхийлдэг. Реполирезацийн хэмийн хугацаа деполирезацаас удаан байдаг тул Т шүд өргөн, удаан дээш өргөгдөж оройдоо хүрсний (удаан өргөгдөж, хурдан бууна) дараагаар цахилгаан саармаг шугам руу хурдан буудаг. Тиймээс Т шүдний хэм жигд бус бөгөөд амплитуд нь янз бүр байдаг. Мөн Т шүд өргөгдсөн, буурсан, тэгширсэн байх боломжтой. Хэрвээ Т шүд жигд бус болсон байвал (бөх хэлбэртэй болох, үелэх) давхардсан Р шүдийг сэжиглэх нь зүйтэй.

Эндозардийн гадаргууд деполирезаци эхэлж явагдснаар эпикардируу тархдаг бол ховдлын реполирезацийн чиглэл нь ховдлын деполирезацаас эсрэгээр бөгөөд эпикардийн гадаргуугаас эхэлж эндокарди руу тархана. Тиймээс ЗЦБ дээрх Т шүдний вектор QRS бүрдлийн хазайлттай ижил байдаг. Өөрөөр хэлбэл QRS болон Т шүдний тэнхлэг ерөнхийдөө конкордант юм. Олон эмгэгүүд Т шүдний хазайлтыг өөрчилдөг.

QT интервал – QT интервал нь QRS бүрдэл, ST сегмент болон Т шүднээс тогтдог. Тиймээс QT интервал нь ховдлын реполирезацийн эн тэргүүний хэмжилт юм. JT интервал нь QRS бүрдлийг агуулдагүй буюу ховдлын деполирезацийг агуулахгүй тул ховдлын реполирезацийг илүү нарийн илэрхийлдэг боловч ихэнхдээ эмнэлзүйн нөхцөлд QT интервалыг хэрэглэсээр байна. Хэрвээ QRS бүрдлийн хугацаа уртассан бол мөн QT интервалын хугацаа нэмэгдэхэд хүргэдэг боловч энэ ховдлын реполирезаци гарсан өөрчлөлт биш байдаг. Тиймээс өргөн QRS бүрдэлтэй үед QT интервал урт үнэлэгдэх учраас тусад нь авч үзэх ёстой.

Ховдлын реполирезацийн хугацаа болох QT (эсвэл JT) интервал зүрхний хэмээс хамаардаг: энэ нь зүрхний хэм хурдан байх тусам богино, харин удаан байх тусам урт байна. Tиймээс QT интервалыг зүрхний хэмэнд тохируулсан(QTc)  дараах тооцоолол байдаг (Bazett’s томъёон дээр суурилсан)

QTc = QT интервал : RR интервалын кюадрат язгуур (секунд)

Хэдийгээр энэхүү арга нь энгийн боловч зүрхний хэмийн байдлаас хамаарч алдаатай болдог бөгөөд зүрхний хэм өндөр бол хэт үнэлэгдэх, харин бага бол хэт сул үнэлэгддэг [1].

өөр нэг арга бол QT интервалыг RR интервалын куб ялгуурт харьцуулах юм [1, 2]. Шугаман болон логаритм регрессийн томъёо нь QT интервал дээр зүрхний хэмийн нөллөөллийг урьчдилан таамаглахад хэрэглэсэн юм [3, 4]. Гэхдээ хувь хүн бүрийн QT-RR хамаарлын хэмжээ янз бүр учраас зүрний хэмд тохируулах томъёогүйгээр хүн бүрт үнэн зөв үнэлэх боломжтой [5, 6].

QTc –ийн хэвийн хэмжээ эрэгтэй хүнд ≤0.44 секунд бол эмэгтэй хүнд ≤0.45 – 0.46 секунд байдаг. Гэхдээ QTc-ийн хэмжээ урт ч хэвийн өвчтөн, Урт QT хам шинжтэй ч QT хэмжээ нь богино байх нь тохиолддог.

Баруун багц салааны хоригийн үед QRS бүрдэл өргөсснөөс QT интервал уртасдаг. Энэхүү QT нитервалын уртсалт нь ховдлын реполирезацийн эмгэгийн илэрхийлэл биш, харин деполирезацийн эмгэгийн улмаас уртассан байдал юм. Тиймээс QRS өргөссөн үед QT интервалыг хэрхэн хэмжих вэ гэдэг асуудал гарч ирдэг. Үүнийг шийдэх нэг арга бол JT интервалыг хэмд тохируулсан байдлаар хэмжих юм: QTc-QRS=JTc [7]. Энэ арга нь зүрхний хэмээс хамаардаг ба хэвийн хэмжээ гараагүй тул ашиглахад дутагдалтай байна.

U шүд – U шүд зарим холболтууд дээр (ялангуяа зүрхний урд V2 болон V4 холболтууд) илрэх боломжтой. Энэ шүдний үндсэн шалтгаан нь тодорхойгүй хэдий ч Гис-Пуркиньегийн тогтолцооны реполирезацийг илэрхийлдэг байж магадгүй хэмээн үзсэн байдаг. Хоёрдах илүү мэдээлэлтэй санал бол миокардийн дундах М эсүүдийн хожуу реполирезацийн үе гэсэн үзэл юм. Эдгээр эсүүд эндокарди эсвэл эпикардитай харьцуулахад үйлийн потенциалын үргэлжлэх хугацаа урт (ялангуяа зүрхний хэм удаан үед) байдаг [8].

U шүдний амплитуд хэвшмэл 0,2 мВ-оос бага байдаг ч Т шүднээс өөр бие даасан шүд юм. Энэхүү шүд зарим эмгэгүүд тухайлбал гиперкалиеми болон брадикардийн үед илүүтэй илэрдэг. QT интервал уртассан үед Т шүдтэй U шүд нэгдсэн байх боломжтой, эсвэл QT  интервал богиноссон бол U шүд тод илрэх боломжтой (ж нь: дигоксин эсвэл гиперкалциемитэй үед).

Зүрхний хэм

Хэрвээ зүрхний хэм жигд бол QRS бүрдлээр ЗЦБ-ийн цаасны хүснэгтийг ашиглан зүрхний хэмийг олж болно.

• Зүрхний минутанд цохилох тоог олохдоо 300-г том дөрвөлжингийн тоонд хувааж тооцоолдог. Хэрвээ бүрэн 2 бүрдлийн хоорондох интервалын зай нэг том дөрвөлжин бол зүрхний хэм 300 цохилт/минут (300 ÷ 1 = 300 цохилт/минут), хэрвээ интщрвал 2 том дөрвөлжин бол 150 (300 ÷ 2 = 150 цохилт/мин) байна. Энэхүү тооцооллоор том дөрвөлжин нэмэгдэх тутамд буурдаг (100 цохилт/мин, 75 цохилт/мин, 60 цохилт/мин, 50 цохилт/мин, гэх мэт).
• QRS бүрдлийн хоорондох хугацаагаар тодорхойлдог өөр нэг арга байдаг. Энэ аргаар бол 60-г зүрхний хэмд хуваадаг. Ж нь: QRS бүрдэл хоорондох хугацаа 0,75 секунд гэвэл зүрхний цохилт 80 болно (60секунд/минуд ÷ 0.75 секунд/цохилт  =  80 цохилт/минут).

Хэрвээ зүрхний хэм жигд бус бол зүрхний минутын цохилтыг тодорхойлох энгийн арга бол ЗЦБ-н дээрх бүрдлийг тоолж 6-р үржүүлэх буюу стандарт ЗЦБ дээр 10 секундын хугацааг харуулдаг.

Зүрхний цохилт минутанд 60-100 бол хэвийн гэж үзнэ. 60 цохлт/минут -аас бага хэмнэлтэй бол брадикарди, 100 цохилт/минут-аас олон бол тахикарди гэнэ

Тэнхлэг – ЗЦБ дээр бичигдсэн цахилгаан дохиолол янз бүрийн бүрдлийн далайц болон харьцангуй чиглэлийн мэдээллийг агуулдаг нь тодорхой болсон билээ. Тэгвэл бүрдлүүдийн дундаж чиглэлийг тодорхойлох боломжтой юм.

Насанд хүрэгчдийн хэвийн QRS бүрдлийн цахилгаан тэнхлэг фронтал хавтгайд -30⁰-аас 90⁰  (доош ташуу эсвэл доор болон зүүн тийш чиглэсэн) байдаг [9]. Тэнхлэг -30º ба  -90º хооронд (зүүн-дээш чиглэсэн) байхыг тэнхлэгийн зүүний хазайлт гэж нэрлэдэг. Хэрвээ тэнхлэг 90º ба 180º хооронд (баруун-доош чиглэсэн) бол баруун хазайлтыг илтгэнэ. Тэгвэл тэнхлэг -90º ба -180º хооронд (баруун-доош чиглэсэн) бол хэт баруун руу эсвэл зүүн рүү хазайсан гэж үзнэ. Хэрвээ QRS бүх холболт дээр давамгайлаагүй тэнцүү фазтай бол тэнхлийг тодорхойлохгүй.

Зураг №4

QRS бүрдлийн тэнхлэг хүүхэд болон өсвөр насныханд хэвийн байдлаар (дөнгөж төрсөн хүүхдэд 30 – 190º -р, 8-16 насныханд 0 – 120º) зүүн рүү шилжсэн байдаг. Гэвч зарим авторууд тэнхлэгийн хэвийн, баруун, зүүн хазайлт гэсэн тодорхойлолтыг хүлээн зөвшөөрдөггүй.

QRS тэнхлэгийг мөчдийн бүх холболтыг дүгнэснээи тодорхойлдог боловч зөвхөн I, II болон aVF холболтуудыг харснаар тодорхойлох боломжтой хялбар арга байдаг.

• Хэрвээ QRS бүрдэл I, II –р холболтууд дээр эерэг (баруун) бол -30 ба 90º хооронд хэвийн тэнхлэг
• Хэрвээ QRS бүрдэл I холболт дээр эерэг боловч II холболт дээр сөрөг бол тэнхлэг зүүний хазайлттай (-30 ба -90º хооронд)
• Хэрвээ QRS бүрдэл I холболт сөрөг боловч aVF эерэг бол барууны хазайлттай (90 ба 180º хооронд)
• Хэрвээ QRS бүрдэл I болон aVF ль алинд сөрөг бол тэнхлэгийн хэт хазайлттай (180 Ба -90º хооронд)

Цахилган тэнхлэгийг олох өөр нэг арга бол бүрдэл ихэнх цахилгаан саармаг холболтыг олох юм: тэнхлэг энэхүү холболтонд перпендикуляр чиглэлтэй байдаг. Ж нь: Хэрвээ QRS холболт 3-д цахилгаан саармагт 120⁰ –д чиглэсэн бол цахилгаан тэнхлэг 30º эсвэл -150º аль нэг нь байна.

Цахилгаан тэнхлэгийг олох гуравдах арга бол QRS бүрдэл хамгийн их эерэг амплитудтай фронтал холболтыг олох юм. Энэхүү холболт цахилгаан тэхлэгтэй параллел байдаг.

Цахилгаан тэнхлэгийг хурдан үнэн зөв тодорхойлох аргын нэг бол цахилгаан саармаг холболтын мэдээлэлтэй хамт I болон II холболтуудын дүн шинжилгээг хамт тооцоолох юм.

Баруун тийш тэнхлэг хазайх шалтгаанд:

• Хэвийн үед (90º тэнхлэгтэй болсоо зүрх)
• Механиз шилжилт тухайлбал амьсгал авалт болон эмфиземи
• Баруун ховдлын томрол
• Баруун багц салааны хориг
• Зүүн хойд фасцикуляр хориг
• Баруун зүрх
• Ховдлын эктопи хэм
• Эртэдсэн сэдээлтийн хам шинж (Wolff-Parkinson-White)
• Гадны ханын миокардийн шигдээс
• Тосгуур хоорондын таславчийн хоёрдогч гажиг

Causes for left axis deviation include:

Зүүн тийш тэнхлэг хазайлтын шалтгаан:

• Хэвийн хазайлт (физиологийн, ихэнхдээ настай холбоотой)
• Механик шилжилт тухайлбал амьсгал гаргах, өндөр өрц (жирэмсэн, асцит, хэвлийн хавдар)
• Зүүн ховдлын томрол
• Зүүн багц салааны хориг
• Зүүн урд фасцикуляр хориг
• Зүрхний төрөлхийн эмгэг (тосгуур хоорондын таславчийн анхдагч гажиг, эндокардийн гажиг (endocardial cushion defect))
• Эмфизема
• Гиперкалиеми
• Ховдлын эктопи хэм
• Эртэдсэн сэдээлтийн хам шинж (Wolff-Parkinson-White)
• Доод ханын миокардийн шигдээс

Зүрх нь хөндлөн хавтгайд тэнхлэгтэй байдаг бөгөөд өрцөн дороос харж байгаа мэт дүрслэлээр тодорхойлогддог. Хэрвээ тэнхлэг цагийн зүүний дагуу эргэсэн, зүүн ховдлын хүч (forces) илүү хойш чиглэсэн байх нь зүрхний өмнөд холболтуудад хожуу илэрнэ. Үүнийг сул R шүдний дэс дараалал болон хойш (late) шилжилт гэж нэрлэдэг. Хэрвээ цагийн зүүний эсрэг эргэвэл зүүн ховдлын хүч зүрхний өмнөд баруун холболтуудад эрт илэрдэг бөгөөд V2 холболтонд R шүд өндөр байх тул үүнийг урагш (earlier) шилжилт  гэж нэрлэдэг.

Баруун багц салааны хоригтой өвчтнүүдэд QRS тэнхлэгийг тодорхойолох ямар нэгэн зөвшилцөл байхгүй байна. Баруун багц салааны хоригийн үе дэх QRS бүрдлийн төгсгөлийн хэсэг уртассан байдаг нь баруун ховдлын идэвхжлийн удаашралыг илтгэдэг, мөн тэнхлэгийг тодорхойлоход фасцикуляр хориг оношлогдох чухал бөгөөд нэгэн боломжийн хандлага бол QRS хазайлтын эхний 80-100 мсекундэд (зүүн ховдлын идэвхжлийн анхны илрэл) фронтал хавтгайн QRS тэнхлэгт суурилсан тэнхлэгийн хазайлтын тооцоолол юм. Зүүн багц салааны хориг болон бусад ховдлын доторх дамжуулалтын удаашралын үед QRS бүрдлийг бүхлээр нь эсвэл эхний 80-100 мсек-ыг ашиглах боломжтой байдаг.

ЗЦБ-ийг тайлан унших аргачлал ба дараалал

Зүрхний цахилгаан бичлэгийг дэс дараатай тайлан уншснаар зөв онош тавих үндэс болно.

Үе шат 1: Зүрхний минутанд цохилох тоо (rate) – Энэ нь 60-100 хооронд байна уу?, 60/минут байвал брадикарди, 100/минут байвал тахикарди гэнэ.

Үе шат 2: Хэм (rhythm) – Р шүд илэрсэн байна уу? QRS бүрдэл бүрийн өмнө Р шүд, Р шүд бүрийн дараа QRS бүрдэл байна уу? Р шүд болон QRS бүрдэл жигд байна уу? PR интервал тогтмол байна уу?

Үе шат 3: Тэнхлэг – Зүүний эсвэл баруун хазайлттай байна уу?

Үе шат 4: Интервал – PR интервал ямар байна вэ? Богино PR интервал нь Волфф-Паркинсон-Вайт хам шинжийн сэжүүр болдог. Урт PR интервал AV зангилаанб нэгдүгээр зэргийн хоригийг харуулдаг боловч бусад шалтгаантай байх боломжтой. QRS интервал ямар байна вэ? Урт QRS интервал нь багц салааны хоригийг, ховдлын эртэдсэн сэрэлт (pre-excitation), ховдлын хэмнэл эсвэл ховдлын тахикардийг харуулдаг. QT интервал ямар байна вэ? Богино болон урт QT интервал нь эмгэгээр илэрч болзошгүй.

Үе шат 5: Р шүд – Р шүдний тэхлэг болон хэлбэрийг ямар байна вэ? Хэм синусын гаралтай  юу эсвэл тосгуурын өөр байрлалаас гаралтай юу гэдгийг Р шүдний морфологийг үнэлж тодорхойлно. Зүүн болон баруун тосгуурын томрол байна уу гэдгийг тодорхойлохын тулд  Р шүдний амплитуд болон үргэлжлэх хугацааг дүгнэх хэрэгтэй.

Үе шат 6: QRS бүрдэл – QRS бүрдлийн өргөн ямар байна вэ? Морфологиор нь баруун болон зүүн багц салааны хориг эсвэл эртэдсэн сэрэлтийг тодорхойлох боломжтой. Мөн хүчдэл нь нэмэгдсэн бол нь баруун эсвэл зүүн ховдлын томролыг зааж байж болзошгүй. Q шүд илэрч үү? Хэрвээ илэрсэн бол шигдээс байна уу гэдгийн нягтлана.

Үе шат 7: ST сегмент – Т шүд – ТР сегменттэй харьцуулахад ST сегмент өргөгдсөн эсвэл буусан байна уу? ТР сегмент нь зүрхний нэг цохилтын Т шүд болон дараагийн цохилтны Р шүдний хооронд байх бөгөөд суурь шугам болгон хэрэглэдэг ёстой юм. Т шүд сөрөг гарч уу? Т шүд болон ST сегментийн эмгэг өөрчлөгдөлт нь зүрхний булчингийн ишеми эсвэл шигдээс, бусад шалтгаануудаар үүсгэгдэх боломжтой.

Үе шат 8: Бүрэн дүүрэн тайлан унших – Дээрх үе шатуудын дараа боломжтой оношийг тодорхойлсон байх ба бүрэн тайлан уншсан байх болно. Энэ нь ЗЦБ-ийн мэдээллээс анзааралгүй үлдээхгүй бүрэн мэдээлэл авч баттай үнэлнэ.

Хэм-д үнэлгээ хийх – Зүрхний цахилгаан бичлэгийн хэмийг уншихад заримдаа хэцүү байдаг. Гэхдээ ЗЦБ-ийг дэс дараатай уншснаар хэм алдагдлыг илрүүлж оношийг зөв тавих боломжийг бий бүрдүүлдэг. Хэмийг дүгнэн шинжлэхэд гортиг танд маш сайн туслах болно.

Үе шат 1: Р шүдний байрлал – Хэмийг тайлан унших маш чухал бөгөөд эхний үе шат бол Р шүдийг тодорхойлох болон түүний бүтцэд дүнд шинжилгээ хийх билээ. Тиймээс хэд хэдэн асуулт гарч ирнэ.

• Р шүд харагдаж байна уу? Холболт бүр дээр Р шүдийг шалгах хэрэгтэй бөгөөд зарим холболт дээр илрээгүй байж болзошгүй. Хааяа Р шүд Т шүдний төгсгөлд эсвэл давхардах болон байрлал тодорхойгүй ч байж болно. энэ нь Т шүд өргөгдөлт, буулт эсвэл тэгшрэлтийг бий болгодог. Энэ нь бас хэм түр зогсолтын үе дэх Р шүдийг харахад чухал. Тосгуурын фибрилляцийн үед хоёрдогчоор Р шүд үгүй болж болно. Хоёр дах нь: Р шүд илэрсэн байх боломжтой боловч тосгуур-ховдлын (АВ) зангилаанаас эргэн орсон тахикардийн эсвэл холбоосны хэмтэй бол QRS бүрдэлтэй давхардсан болон хамт өдөөгдсөн байдаг тул харагддагүй. Мөн АВ зангилаа хариулж буй (AV reciprocating) тахикарди эсвэл ховдлын тахикардитай бол ST сегмент дотор байрласан байж болно.
• Р шүд минутанд хэд байна вэ (жнь: РР интервал)? Хэрвээ 60-аас бага бол брадикарди гэнэ. Хэрвээ тосгуур буюу Р шүдний тоо минутанд 100 –аас олон бол тахикарди гэнэ. Ерөнхийдөө синусын тахикарди 100-180/мин хооронд тохиолддог; тосгуурын тахикарди болох АВ зангилаанаас эргэн орсон тахикарди эсвэл АВ зангилаа хариулсж буй тахикарди нь 140-220/минут хооронд байдаг бол тосгуурын агшилт минутанд 260-320 бол тосгуурын чичиргээ (flutter) гэнэ.
• Р шүдний морфологи болон тэнхлэг ямар байна вэ? Хэвийн синусын Р шүд I, II,aVF, болон V4-V6 холболтуудад ерөнхийдөө босоо эерэг байдаг. Харин aVR холболтонд сөрөг байдаг бол V1 болон III холболтонд сөрөг эсвэл бифазтай байх боломжтой. Доод холболтуудад эсвэл I холболтонд сөрөг Р шүд илэрвэл эктопик гаралтай хэмийн сэжүүр болно (тосгуурын доод эсвэл зүүн тосгуурын). Иймэрхүү байдлаар Р шүд V1 дээр бүрэн эерэг бичигдэх нь зүүн тосгуурт байрлалтай эктопи голомтыг заадаг.

Үе шат 2: Р шүд болон QRS бүрдэл хоорондын хамаарлыг үнэлэх: Дараагийн шат бол Р шүд болон QRS бүрдлийн хоорондох хамаарлыг тодорхойлох бөгөөд дараах асуултууд гарч ирдэг:

• Р шүд болон QRS бүрдлийн хамаарал 1:1 байна уу? Хэрвээ үгүй бол Р шүд QRS бүрдлээс олон эсвэл цөөн байна уу, хэмнэл тосгуурын эсвэл ховдлын байна уу? Хэрвээ Р шүд QRS бүрдлээс олон бол АВ зангилааны зарим хоригуудыг илтгэдэг бөгөөд хэрвээ тосгуурын тахикарди эсвэл чичиргээ хамт байгаа бол Р шүд илүү олон байх нь тухайн эмгэгийн үеийн физиологийн үзэгдэл юм. Хэрвээ QRS бүрдэл нь Р шүднээс олон бол хэм ховдлын эсвэл холбоосны гаралтайг илтгэдэг.
• QRS бүрдэл бүрийн өмнө Р шүд илэрч байна уу? ихэнхдээ хэм хэвийн үүсэлтэй байна уу гэдгийг харуулдаг. PR интервал ямар байна вэ, тогтмол хугацаатай байна уу?
• АВ зангилааны сөрсөн дамжуулалт (retrograde VA conduction) эсвэл АВ зангилааны эргэн орсон (reentrant), эсвэл АВ зангилаа хариулж буй (reciprocating) тахикардийн үед QRS бүрдлийн дараа Р шүд үүсдэг (retrograde P waves) тул QRS бүрдэл бүрийн араас Р шүд үүсч байна уу? Мөн PR интервал хэлбэлзэлтэй эсвэл тогтмол байна уу гэдгийг тэмдэглэсэн байх хэрэгтэй.

Үе шат 3: QRS морфологид дүн шинжилгээ хийх: Хэрвээ QRS бүрдлийн хугацаа (<0,12 сек) болон морфологи хэвийн бол хэм ховдлын дээрх гаралтай байдаг.

Хэрвээ QRS бүрдэл өргөн (үргэлжлэх хугацаа >0,12 сек) бол хэвийн бус дамжуулалттай ховдлын дээрх эсвэл эртэдсэн сэдээлт, эсвэл ховдлын хэм аль нь ч байх боломжтой бөгөөд өөрөөр хэблэл ховдолд байрлалтай сэрэл үүсэлт байдаг.

Үе шат 4: Бусад сэжүүрийг хайх – Хэм алдагдлын ихэнх онош хэм замбараагүй болох эсвэл хэм жигд ч бусад хэсгүүдэд зохицол алдагдах байдлаар батлагддаг. Ж нь: АВ хоригийн зэрэг нэмэгдэх нь тосгуурын чичиргээний шүдний илрэлтэй хамт тохиолддог.

QRS бүрдлийн жигд байдал нь дараах асуултуудаар үнэлэгдэнэ.

• QRS бүрдлийн интервал жигд эсвэл жигд бус байна уу?
• Хэрвээ жигд бус бол хэлбэр нь ямар байна вэ?

Үе шат 5: Эмнэлзүйн нөхцөлд хэмийг тайлан унших – Ихэнхдээ эмнэлзүйн өгүүлэмж, тухайлбал эмийн хэрэглээ, оношийг батлахад тусална. Ж нь: ишемийн кардиомиопатийн өгүүлэмжтэй өндөр настай өвчтнүүдэд жигд өргөн бүрдэл гарах нь тахикарди байх хамгийн их магадлалтай. Мөн эмийн өгүүлэмжгүй залуу өвчтөнд нарийн бүрдэлт тахикарди гэнэт эхлэх нь АВ зангилааны эргэн оролт эсвэл АВ зангилаа хариулж буй тахикарди байх илүү магадлалтай.

Гэхдээ эмнэлзүйн илрэл болон гемодинамикын хамаарал нь эмгэг хэм үүсэлтийн этиологитой хамааралтай байх шаардлагагүй.

Эцэст нь дүгнэхэд ЗЦБ-ийг тайлан уншихад дээрх дэс дараалал маш чухал. Үүнд:

1. Минутан дах зүрхний цохилтын тоо (rate) – 60-100/минут хооронд байна уу?
2. Хэм (Rhythm) – Хэвийн синусын эсвэл бусад гаралтай байна уу?
3. Тэнхлэг (Axis) – Тэнхлэгийн хазайлт хаашаа байна ?
4. Интервал (interval) – Бүх интервал хэвийн үү?
5. Р шүд – Өндөр, өргөн, болон тэнхлэг ямар байна?
6. QRS бүрдэл – Эмгэг Q шүд, багц салааны хориг, эсвэл хөндийн томрол байна уу?
7. ST-T шүд – Цахилгаан саармаг шугамтай ST сегментийг харьцуулахад өргөгдсөн, буусан байна уу?
8. Бүрэн дүгнэлт – Таны онош юу вэ?

Эх сурвалж:

UPTODATE

1. Funck-Brentano C, Jaillon P. Rate-corrected QT interval: techniques and limitations. Am J Cardiol 1993; 72:17B.
2. Fridericia L. Die systolendauer im Elektrokardiogramm bei normalen menschen und bei herzkranken. Acta Med Scand 1920; 53:469.
3. Moss AJ. Measurement of the QT interval and the risk associated with QTc interval prolongation: a review. Am J Cardiol 1993; 72:23B.
4. Sagie A, Larson MG, Goldberg RJ, et al. An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1992; 70:797.
5. Malik M, Färbom P, Batchvarov V, et al. Relation between QT and RR intervals is highly individual among healthy subjects: implications for heart rate correction of the QT interval. Heart 2002; 87:220.
6. Manion CV, Whitsett TL, Wilson MF. Applicability of correcting the QT interval for heart rate. Am Heart J 1980; 99:678.
7. Rautaharju PM, Zhang ZM, Prineas R, Heiss G. Assessment of prolonged QT and JT intervals in ventricular conduction defects. Am J Cardiol 2004; 93:1017.
8. Hopenfeld B, Ashikaga H. Origin of the electrocardiographic U wave: effects of M cells and dynamic gap junction coupling. Ann Biomed Eng 2010; 38:1060.
9. Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol 2009; 53:976.