ЗАХЫН АРТЕРИЙН ӨВЧЛӨЛ

Эмнэлзүйн асуудал

Зүрх, тархинаас бусад бүх артерийн эмгэгийг захын артерийн өвчин гэх нэр томьёонд багтаадаг. Үүнээс атеросклероз хамгийн нийтлэг, харин артерийн ханын үрэвсэлт эмгэг (васкулит), фибромускуляр дисплази гэх мэт үрэвсэлт бус артериопати ховор тохиолдоно. Энэ өгүүлэлд хөлийн артери, бөөрний судсыг хамарсан гол судсыг (infrarenal aorta) хамарсан атеросклерозын шалтгаант тогтвортой захын артерийн өвчний менежментийг тусгасан. Хоёр том дэд хэлбэр бий: а) гол судас-ташааны (aortoiliac), гуя-тахимны (femoropopliteal) байрлалтай бол ойрын өвчин (proximal disease), б) тахимнаас цааш байрлалтай бол алсын өвчин (distal disease) гэнэ (1). Алсын өвчний дунд давхаргын калцижилт хавсарч илүү хүнд артерийн бөглөрөл үүсгэдэг тул нас баралт өндөр болно (2).

Шагай-бугалганы индекс буюу шагайн цусны агшилтын даралтыг бугалганы цусны агшилтын даралтанд харьцуулсан үзүүлтээр хэмжсэн өвчлөлтийн тархалтын Кохорт судалгаагаар Нэгдсэн Улсад багадаа 8,5 сая, дэлхий дахинд 200 гаруй сая хүн захын артерийн өвчинтэй гэж тооцоолсон.

Захын артерийн өвчний эрсдэлт хүчин зүйл бусад атеросклерозын шалтгаант өвчнүүд ижил ба чихрийн шижин, тамхидалт хамгийн хүчтэй нь юм (5). Мөн тромбоз, үрэвслийг илтгэгч үзүүлэлтүүд, липопротейн, гомоцистейны түвшин ихсэлт, бөөрний архаг өвчин хамааралтай байдаг (7).  Захын артерийн өвчний тархалт эрэгтэй, цэвэршсэн эмэгтэйчүүд дунд ижил, боловч сонгодог шинж тэмдэг эмэгтэйчүүдээс эрэгтэйчүүдэд илүү илэрдэг. Шагай-бугалганы индекс хар арьстанд цагаан арьстнаас бага байдаг. Энэхүү ялгаа физиологийн хүчин зүйлээс үүдэлтэй байх боломжтой, учир нь зүрх судасны эрсдэлт хүчин зүйлгүй залуу хүмүүсийн дунд илэрдэг (9). Удамшлын хүчин зүйл захын артерийн өвчний урьтал хүчин зүйл болдог гэж ихрүүдийн судалгаагаар үзсэн (10) бол тохиолдол хяналтын судалгаагаар гэр бүлийн асуумж 2 дахин их эрсдэлтэй хамааралтай байв. Гэвч титэм судасны өвчинтэй холбоотой олон генетикийн хэлбэр нээгдсэн байхад захын артерийн өвчинтэй хамааралтай харьцангуй цөөн генетикийн хэлбэр илэрсэн нь магадгүй зүрхний титэм судаснаас олон эмнэлзүй, генетикийн төрөл (heterogeneity) оролцдог байж болно (12).

Зүрхний титэм судасны өвчин, тархины судасны өвчинтэй захын артерийн өвчин хамааралтай байдаг ба захын артерийн өвчин оношлогдсон өвчтөнүүдийн талаас илүү нь дээрх 2 өвчинтэй байдаг (13). Архивын мэдээгээр 1 жилийн зүрх-судасны шалтгаант насбаралт, зүрхний шигдээс, цус хомсролын харвалтын тохиолдол зүрхний титмийн өвчтэй хүмүүсээс илүүтэй  захын артерийн өвчтэй өвчтөнүүдийн дунд илүү их тохиолдсон (5.35% vs. 4.52%)14, мөн захын эргэн судасжуулалт, ампутаци шаардлагатай мөчдөд илрэх сөрөг үр дагавр 4 жилийн хугацаанд 26% байсан (15). Шагай-бугалганы индекс 0,9 буюу түүнээс бага үед шагай-бугалганы индекс 1,11-1,40 байхтай холбоотой насбаралтаас 2 дахинаас их насбаралт тохиолдож байна (16). Захын артерийн өвчнийг оношлоогүй, эмчлээгүй тохиолдолд өвчлөл, насбаралт хамгийн өндөр (17).

СТРАТЕГИ БА НОТОЛГОО

Үнэлгээ

Илрүүлэг

Эрт үед илрүүлж эрсдэлт хүчин зүйлийн эсвэл илүү сайн үр дүнтэй эмчилгээ нотлогдоогүй  тул шагай-бугалганы индексээр илрүүлэг хийхийг U.S. Preventive Services Task Force–аас зөвлөдөгүй (18). Эрсдэлт ихтэй өвчтөнүүдэд чиглэсэн илрүүлгийг үүнд: 65-аас дээш насныхан, 50-аас дээш насны тамхичин, чихрийн шижинтэй өвчтөнд  хийхийг American College of Cardiology ба the American Heart Association (ACC–AHA)–аас зөвлөсөн (19,20).

Шинж тэмдэг ба зовиур

Захын артерийн өвчтэй өвчтөнүүд шинж тэмдэггүй, эсхүл сонгодог шинжтэй (дасгал хийх, ачаалал авахад артерийн өвчилсөн хэсгээс цааш тэжээгддэг булчинд зовир илрэх), аль эсхүл хэв шинжит бус хөлний зовиураар илэрч болно (21). Зарим нь мөчний архаг эсхүл цочмог цус хомсролтой байж болно. Захын артерийн өвчний үед судасны лугшилт бүдгэрэх, артерийн шуугиан, хялгасан судасны эргэн дүүрэлт удаашрах, тухайн мөчийг өргөхөд цайрах, тэжээлийн алдагдлийн шинж илэрнэ (21). Харин тайван үед өвдөх, хөлийн хуруу шархлах эсхүл үхэжвэл ноцтой цус хомсролыг илтгэнэ.

Хөлийн артерийн инвазив бус шинжилгээ

Хөлийн янз бүрийн түвшинд цусны даралтыг хэмжиж (segmental blood pressures) тохирох хэсгийн бугалганы индексийг (шагай-бугалганы индекс – ШБИ) тооцох нь үндсэн инвазив бус шинжилгээ хийгээд зогсохгүй үргэлжилсэн долгионт Допплер шинжилгээ хийнэ (зураг 1, хүснэгт 1).

Нэмэлт шинжилгээнд гүйлтийн зам дээрх ачаалалтай шинжилгээгээр өвтөлтгүй алхах, алхах хамгийн дээд хугацааг тодорхойлох, артери даралт муу үүсгэлттэй өвчтний хөлийн хуруу-бугалганы индексийг хэмжих, захын артерийн хүнд өвчтэй, мөчдийн ноцтой цус хомсролыг пульс-оксиметрээр үнэлнэ.

Допплер дүрслэлтэй хослуулсан хэт авианы шинжилгээ (дюплекс шинжилгээ) харьцангуй хямд, захын артерийн атеросклерозын товрууг үнэлэх, дахин судасжуулсны дараа стент, суулгалтын нээлттэй байдлыг үнэлэхэд өргөн ашигладаг.

Ангиографи

Зовиуртай өвчтөнд эргэн судасжуулалтыг хэлэлцэхэд ердийн ангиографи хийнэ (зураг х 1). Мөн эргэн судасжуулах төлөвлөгөөнд Компьютерт Томографи эсвэл Соронзон үелзүүрт ангиографи бүрэн тусална. КТГ ангиографи хэрэглэхэд ихээхэн боломжтой, харьцангуй хурдан, өндөр нягтралтай зургийг 3 хэмжээстээр харуулна. Гэвч судсаар тодосгогч бодис хэрэглэх шаардлагатай, мөн ихээр хатуурсан, эсвэл алсын жижиг судасны зураглалыг муу гаргадаг дутагдалтай. Туяа ашигладаггүй, сайн нягтралтай дүрслэлийг соронзон үелзүүрт ангиографи гаргадаг ч хүн бүрт ашиглах боломжгүй, мөн металл, электрон суулгацтай хүнд эсрэг заалттай, төдийгүй судас тодосгоход ашигладаг гадолийг бөөрний архаг өвчтэй хүмүүст хэрэглэхэд бөөрний гаралтай тогтолцооны сорвижил үүсэх эрсдэл дагуулж байдаг.

Зураг Х1: Баруун ташааны артерийн бөглөрөл ба судсан дотуур стент эмчилгээ хийсний дараах байдал

МЕНЕЖМЕНТИЙН ТОЙМ

Зүрх судасны сөрөг үр дагаврын эрсдлийг бууруулах, үйл ажиллагааны чадамжийг сайжруулах, мөчний амьдрах чадварыг хадгалах нь захын артерийн өвчний эмчилгээ үндсэн зорилго юм (зураг 2). Захын артерийн өвчтэй хүмүүс олон хавсарсан өвчинтэй байх нь элбэг тул түүгээр эмчилгээ нэмэгдэнэ.

Зүрх судасны эрсдэлт хүчин зүйлийн эмчилгээ

Гиперлипидеми

Судасны атеросклерозын өвчтэй өвчтөнүүдийн бага нягтралтай липопротейн холестеролыг 50 буюу түүнээс дээш хувиар бууруулахын тулд өндөр эрчимтэй статин эмчилгээг сүүлийн зөвлөмжөөр зөвлөсөн боловч БНЛП-ы зорилтот түвшинг тусгаагүй (22). Heart Protection Study (23) судалгаагаар симвастатин хэрэглэсэн захын артерийн өвчтэй өвчтөнүүдийг плацебо бүлэгтэй харьцуулахад 25% буурч, 5 жилийн хянахад зүрх судасны өвчний эрсдэл захын артерийн өвчингүй өвчтөнүүдийн бүлэгтэй ижил болсон байв. Томоохон бүртгэлийн судалгаагаар мөчдийн сөрөг үр дагавар (зовиуртай, захын дахин судасжилт шаардлагатай, ампутаци) гарах хэмжээ статин хэрэглэж байсан өвчтөнүүдэд статин хэрэглээгүй өвчтөнүүдээс 18% бага байжээ (15).

Гипертензи

Цусны даралтын зорилтот түвшин маргаантай ч сүүлийн туршилт судалгаагаар зүрх судасны өвчний өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдийн цусны агшилтын даралтыг 120 мм.муб-аас бага барих нь хамгийн тохиромжтой гэж санал болгосон (24). Захын артерийн өвчний үеийн зүрх судасны сөрөг эрсдлийг бууруулахад ангиотензин-хувиргагч энзимийг дарангуйлагчийг хэрэглэнэ (19,20). Чихрийн шижин, эсвэл судасны өвчтэй 9297 (4051 өвчтөн захын артерийн өвчтэй) хүнийг хамарч, 5 жил хянасан Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (25) судалгааны үр дүнгээр рамиприл эмчилгээ плацебогоос зүрх судасны сөрөг үр дагавар бага байгаа нь харагдсан. Мөн захын артерийн өвчтэй өвчтөнүүдэд бета-хориглогч хэрэглэхэд аюулгүй.

Чихрийн шижин

Чихрийн шижингийн эмчилгээ зүрх судасны өвчний эрсдлийг бууруулдагүй боловч бичил судасны өвчин, мэдрэлийн эмгэгшлийн эрсдлийг багасгадаг (26). Энэхүү ажиглалтаас захын артерийн өвчтэй, чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд хөлний шарх төвөгтэй асуудал юм. Зүрх судасны өвчин батлагдсан өвчтөний цусны глюкозыг эрчимтэй хянахад насбаралтыг ихэсгэж болно (27). Тиймээс өвчтөний нас, чихрийн шижин оношлогдсон хугацаа, хавсарсан өвчин зэрэгт үндэслэн глюкозжсон гемоглобины зорилтот түвшинг тогтоох хэрэгтэй. Хөлөнд тохирох тусламжийг үзүүлж, өдөр бүр шалгаж, ямар нэг арьсны гэмтэл эсвэл шархыг яаралтай үнэлж, шинжлэхийг зөвлөдөг.

Тамхинаас гаргах

Захын артерийн өвчтэй өвчтөн тамхи татахаа больсноор насбаралт, өвчний явц, мөчний ноцтой цус хомсрол, мөч тайралт, зүрхний шигдээс, харвалт, бипасс-суулгац бөглөрөлтийн эрсдэл тамхиа татсаар байгаа өвчтөнүүдээс бага байдаг (28). Эмчилгээнд зөвлөдөг эмийн эмчилгээнүүд (вареницлин, бупропион, никотин-нөхөх эмчилгээ) аль нь ч тамхинаас татгалзах хэмжээг ихэсгэж болох юм.

Ялтасын эсрэг эмүүд

Шинж тэмдэгтэй захын артерийн өвчтэй өвчтөнүүдэд аспириныг (75-325 мг/хоногт) ялтасын эсрэг эмчилгээнд хэрэглэдэг. Захын артерийн өвчтэй өвчтөнүүдэд аспирины хэрэглээ зүрх судасны өвчний эрсдлийг бууруулдаггүй ч аминд аюулгүй харвалтын эрсдлийг бууруулдаг болох нь санамсаргүй туршилтын мета-анализаар харагдсан (29). Мөн шагай-бугалганы индекс  0,95 буюу түүнээс бага , зовиургүй өвчтөнүүдэд аспирин нааштай нөлөө байдаггүй (30). Зовиуртай захын артерийн өвчтэй эсвэл судасны атеросклерозын өвчний шинжтэй хүмүүсийг хамарсан санамсаргүй туршилтаар цус хомсролын харвалт, зүрхний шигдээс, эсвэл судасны шалтгаант насбаралтын хавсарсан эрсдлийг клопидогрел  (75 мг/хоног) аспиринаас үл ялиг илүү бууруулдаг үр дүн гарсан (31). Цус алдалтын эрсдэлгүй, зовиуртай захын артерийн өвчтэй өвчтөнүүдэд ялтасын эсрэг хавсарсан эмчилгээг бодолцож болно (32).

Тромбин протеоз-идэвхжүүлэгч рецептор-1-ийг хориглогч ялтасын эсрэг шинэ эм болох Ворапаксар (Vorapaxar) судасны атеросклеозын өвчтэй өвчтөнүүдийн зүрх-судасны шалтгаант насбаралт, цус хомсролын эрсдэлийг бууруулдаг ч гавал доторх цус алдалт гэх мэт цус алдах эрсдэлийг ихэсгэдэг (33). Тиймээс харвалтын өгүүлэмжгүй, захын артерийн өвчтэй өвчтөний мөчний цочмог цус хомсрол, захын эргэн судасжуулах эрсдэлийг бууруулах зорилгоор хэрэглэхийг зөвшөөрсөн. Варфарин хэрэглэхийг зөвлөдөггүй, учир нь зүрх судасны өвчний эрсдлийг багасгахаар варфариныг аспиринтай хавсарч хэрэглэхэд аспириныг дангаар хэрэглэснээс илүү нөлөөгүй, төдийгүй илүү их цус алдалттай хамааралтай байдаг (35).

Үйл ажиллагааны чадамжийг сайжруулах

Захын артерийн өвчтэй өвчтөний үйл ажиллагааны чадамжид титмийн өвчин, уушгины өвчин, үений сөнөрөлтөт өвчин гэх мэт олон хүчин зүйл нөлөөлөх тул ШБИ -тэй хамаарал бага байдаг (36). Үйл ажиллагааны чадамжийг сайжруулахад чиглэсэн хэд хэдэн стратеги бий.

Supervised Exercise – Төлөвлөгөөт дасгал

Судасны зовиурын (claudication) эхний эмчилгээ бол 7 хоногт багадаа 3 удаа (нэг удаад 30-60 минут) доод тал нь 12 долоо хоног алхах төлөвлөгөөт дасгал хийнэ. Эмийн эмчилгээ хийлгэж буй гол судас-ташааны артерийн өвчтэй өвчтөнд стент эмчилгээтэй төлөвлөгөөт дасгалын эмчилгээг харьцуулахад 6 сарын дараах үр дүнгээр хамгийн дээд алхах хугацаа ач холбогдол бүхий өндөр байсан (5.8 Ба. 3.7 минут) (37), харин амьдралын чанарын үзүүлэлтүүд стент эмчилгээтэй өвчтөнүүдэд илүү сайн байсан. Гэрт суурилсан, бүлгийн, танин мэдэхүйн алхалт зэрэг аргаар тохиромжтой нөхцөлд өөрөө хяналттай, дасгалын үеийн өвдөлтийн менежменттэйгээр, 7 хоногийн багадаа 5 хоногт нь алхаж зайгаа 53 метр 6 минут алхахаар уртасган хяналттайгаар дасгал хийлгэнэ.

Эмийн эмчилгээ

Ялтасын эсрэг, судас тэлэх, мөн фосфодиэстераз дарангуйлагч Цилостазол эмийг хэрэглэхэд плацебо бүлгээс ойролцоогоор 25%-аар илүү хамгийн дээд зайд алхдаг (39). Гаж нөлөө нь тахикрди, суулгалт, цус алдах хандлага нэмэгдэх, харин зүрхний дутагдалтай эсвэл хөөлтийн эзлэхүүн багатай өвчтөнд эсрэг заалттай. Ялтасын агрегацийг дарангуйлдаг 5 гидрокситриптамин рецептор хориглогч Нафронил нь цилостазолоос илүү үр дүнтэй байх боломжтой ба Еворпт судасны зовиурт хэрэглэхийг зөвшөөрсөн (39). Аторвастатин (хоногт 80 мг-аар 12 сар) –ы хэрэглээ бага зэрэг удаан өвчтөлтгүй алхах хугацаатай хамааралтай байсан ч алхах хамийн дээд хугацааг плацебогоос илүү уртасгаагүй (40).

Эргэн судасжуулалт

Эмийн эмчилгээ, төлөвлөгөөт дасгал эмчилгээ боломжгүй (үйл ажиллагааны чадамж хязгаарлагдмал) зовиуртай өвчтөнд эргэн судасжуулалт хийж зовиурыг багасгана, мөн мөчний ноцтой цус хомсрол заалт болно. Захын артерийн өвчинд нийтлэг хийдэг эргэн судасжуулах ажилбарыг зураг 3, хавсралтын зураг S2-т харуулав. Өвчтөний санал, анатомийн хүчин зүйл, цусны урсгалын боломж, ажилбарын эрсдэлд үндэслэн өвчтөн бүрт тохирсон эргэн судасжуулах төлөвлөгөө гаргана. Эргэн судасжуулалтанд төлөвлөгөөт дасгал туслах эмчилгээ болдог. Гол судас-ташааны артерийн ангиопласти, стент (зураг х1) нь хамгийн амжилттай болдог ажилбарууд (ойролцоогоор 96%) ба 3 жилд бөглөрөхгүй байх хмэжээ ойорлцоогоор 82% юм (42). Гуяны ерөнхий артери биомеханик стресс-хамааралт стентийн хугарлын эрсдэлтэй тул энд стент байрлуулахаас зайлсхийдэг. Гуяны өнгөц артерит судсан дотуурх ажилбар (Endovascular intervention) хийхэд дахин нарийсалт их тохиолддог ч дахин нарийсалтаас сэргийлэх эм шингээсэн эсвэл эмээр бүрсэн стент, эмээр бүрсэн хийт уут (balloons) зэрэг технологууд байдаг (зураг 3). Судсан дотуурх эмчилгээг тахимнаас доошхи артерийн өвчинд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй (19,20). Эм шингээсэн стент өвчтөнд байрлуулсны дараа багадаа 30 хоног буюу түүнээс удаан хугацаанд ялтасын эсрэг хавсарсан эмчилгээ хийнэ (43).

Бипасс мэс засал (Зураг х 2) –ыг судсан дотуурх ажилбар хийх боломжгүй өвчтөнд бодолцох нь зүйтэй. Гол судас-гуяны артерийн бипасс мэс засал гол судас-ташааны артерийн өвчний эмчилгээнд найдвартай ажилбар ба 5 жилд бөглөрөхгүй байх хэмжээ 90% байна (44). Мэс засал тохиромжгүй өвчтөнд ихэнхдээ гуя-гуяны артерийн суулгацтай хослуулан хийдэг суга-гуяны суулгац залгах мэс заслаас зайлсхийнэ. Судсан дотуурх аргатай хослуулан гуяны ерөнхий артерийн эмгэгийг ихэнхдээ эндартерэктоми хийж эмчилнэ. Цавьны холбоосноос доошхи залгаасанд цавьны венийг ашигладаг, боловч гуя-тахимны артерийг холбохдоо өвөгнөөс дээшхи тахимны артерит залгаас хийх бол нийлэг суулгац (prosthetic conduit) ашиглана (45). Мөчний ноцтой цус хомсролтой, тахимнаас доошхи артерийн өвчний үед гуя-шаантны артерийн бипасс хийдэг.

Зураг Х2

Эргэн судасжуулах мэс заслын дараах тромбын эсрэг эмчилгээнд тодорхой зөвлөмж байхгүй ч цавьны холбоосноос доошхи мэс засал хийлгэсэн өвчтөн хэрвээ вен суулгуулсан бол аспиринаас илүү варфарин бөглөрлөөс сэргийлдэг байхад нийлэг суулгац суулгуулсан бол аспирин илүү сайн бөглөрлөөс сэргийлдэг (46). Өвдөгнөөс доошхи нийлэг суулгацын үед ялтасын эсрэг хавсарсан эмчилгээ хийнэ. Үйл ажиллагааны чадамж муутай захын артерийн өвчтэй өвчтөнд титмийн өвчний илрэл, хүндийн зэргийг мэс заслын өмнө үнэлсэн зүрхний ачаалалтай дүрс оношилгооны судалгаагаар эргэн судасжуулах мэс засал хийсэн захын артерийн өвчтэй өвчтөнүүдэд урьдчилан сэргийлэх титмийн эргэн судасжуулалт ач холбогдолгүй байсан (48).

Хяналт

Өвчтөн үйл ажиллагааны чадамжийн өөрчлөлтөө үнэлүүлж, эмийн эмчилгээ, амьдралын хэв маягийг нягт баримталбал зохино. Эргэн судасжуулалт хийлгэсэн өвчтөн стент эсвэл суулгацын нээлттэй байдлыг хянуулна (20). Мэс заслын дараах суулгацын нарийсалт үүсвэл нээлттэй эсвэл судсан дотуурх суулгац бөглөрлөөс ажилбараар эмчлилнэ.

ТОДОРХОЙГҮЙ АСУУДЛУУД

Ялангуяа тахимнаас доошхи захын артерийн өвчний эмчилгээнд мэс заслын ба судсан дотуурх эргэн судасжуулалтыг хооронд нь, эргэн судасжуулалтыг эмийн эмчилгээ ба төлөвлөгөөт дасгалтай харьцуулсан санамсаргүй туршилт судалгаа шаардлагатай байна. Шинж тэмдэггүй захын артерийн өвчтэй өвчтөнд тохирох эмчилгээг судлах хэрэгтэй. Ялтасын эсрэг эсвэл бүлэгнэлтийн эсрэг шинэ эм захын артерийн өвчтэй өвчтөнүүдийн зүрх судасны эрсдэлийг бууруулахад үзүүлэх нөлөөг туршилт судалгаанууд үнэлж байна (ClinicalTrials.gov numbers, NCT01732822 and NCT01776424). Мөн эргэн судасжуулалтын дараах тромбын эсрэг эмчилгээний удирдамж шаардлагатай.

ОДООГООР МӨРДӨГДӨЖ БУЙ УДИРДАМЖУУД

АСС-АНА нийтэлж, 2011 онд шинэчлэн найруулсан удирдамж (20). Мөн хэд хэдэн улсын 16 мэргэжлийн нийгэмлэг, Европын Зүрх Судлалын Нийгэмлэг хамтарсан TransAtlantic Inter-Society –аас захын артерийн өвчний менежментийн удирдамж гаргасан. Энэхүү нийтлэл эдгээр зөвлөмжүүдийг баримталсан болно.

Эх сурвалж:

Caren G. Solomon, M.D., M.P.H.,Editer, Iftikhar J. Kullo, M.D., and Thom W. Rooke, M.D.  “Peripheral Artery Disease” N Engl J Med 2016;374:861-71.