© MedBook.mn. 2011-2021
Хандив өгч бидний үйл ажиллагааг дэмжсэн танд баярлалаа. Хандивын данс: 3000030101 Капитрон банк /Нээлттэй ном/
Хичээл: Эмч нар эмнэлэгт яг яаж ажилладаг юм бол

Эмнэлэг, эмч нарын ирээдүй

Эргэлзээтэй цагууд урдуур худал хэлэх боломжтой

Одоогийн байдлаар эмнэлгийн С-ийг хамарч байгаа тул хэсэг хугацаанд үлдэх боломжтой. Эмнэлгүүдийг шинэ эрин рүү чиглүүлэх ёстой байсан Боломжийн арчилгааны тухай хууль (ACA) нь алдагдалтай байгаа тул зарим эмнэлгүүд санхүүгийн бэрхшээлтэй тулгарч байна.

"Холбооны эрүүл мэндийн тусламжийн бодлогын талаархи эргэлзээ нь эмнэлгүүдийн санхүүгийн үзүүлэлтэд хүчтэй нөлөөлдөг" гэж Moody's Investors Service нь 2017 оны 5-р сард салбарын талаархи дүгнэлтдээ дурджээ. [1]

Ерөнхийлөгч Трамп, Конгрессын Бүгд Найрамдах намынхан АСА-г багасгах өөр өөр арга зам санал болгосноор ашгийн төлөө ажилладаг эмнэлгүүдийн хувьцаанууд нь бүх салбарын хувьд сайн тэмдэг болсон 2017 оныг бүхэлд нь сэгсэрч байв. Эдгээр хүчин чармайлт өнөөг хүртэл бүтэлгүйтсэн боловч бууж өгөхгүй байна.

ACA бол эмнэлгүүдийн түүхэн хэлэлцээр байсан

Эмнэлгийн салбарын ихэнх нь энэ салбарт шилжилт хийх хэцүү байх болно гэдгийг бүрэн ухамсарлаж, ACA-ийг дэмжиж байсан. Даатгуулаагүй өвчтөнүүдийн зардлыг төлөхөд туслах их хэмжээний холбооны тусламжаас татгалзахын оронд эмнэлгүүд холбооны тусламж, эмнэлгийн тусламжтайгаар өргөжиж хэдэн арван сая шинээр даатгуулсан үйлчлүүлэгчдийг олж авах болно.

Төлбөртэй өвчтөнүүдийн өсөлт

2010 онд уг хууль батлагдсанаас хойш эмнэлгийн нөөц нэмэгдэж, энэ салбар сая сая даатгуулагчтай үйлчлүүлэгчтэй болно гэсэн хүлээлтээс үүдэн эмнэлэгүүд эхний ээлжинд өвчтөнүүдийн төлбөр төлөх асар их өсөлттэй байгааг харуулав.
 
21 саяас 22 сая америкчууд ACA-ээр дамжуулж, АНУ-ын нэг хүнд ногдох эмчилгээний зардлыг 2014 оны 2% -иас 2014 онд 4.5% болгон нэмэгдүүлжээ гэж Америкийн Эмнэлгийн Холбооны тайланд дурджээ. [2] Эмнэлэгүүд энэхүү гэнэтийн арга хэмжээний заримыг илүү их эмч ажиллуулах, бусад эмнэлгүүдийг олж авах, дэд бүтцийг сайжруулах зорилгоор ашигласан.

Энэхүү тэлэлтийг холбооны зардлыг их хэмжээгээр нэмэгдүүлэх замаар санхүүжүүлсэн. АТГ эрүүл мэндийн даатгалын зах зээлийг байгуулан, худалдан авах бодлогыг худалдаж авсан иргэдийн 90% нь шимтгэлийнхээ 75 хувийг дунджаар холбооны татаас авдаг байв. [3]

Medicaid-ийн хувьд ACA нь Medicaid-ийн орлогын түвшинг ядуурлын төвшиний 133 хувьд хүргэхийн тулд орлогын түвшинг дээшлүүлсэн бөгөөд холбооны засгийн газар энэ шинэ Medicaid хүн амд зориулсан муж улсын хандиваас татгалзаж байна.

Сул дорой өсөлтийн шинэ эрин үе

Энэ үед хамрагдсан өвчтөнүүдийн өсөлт нэмэгдэж, эмнэлгүүд өсөлт сул дорой үе рүү орсон бололтой. Эмнэлэгт хэвтсэн хүмүүсийн өсөлт 2017 онд 1% -2% хүртэл буурч, ажиглагчид энэ түвшинг "шинэ хэвийн байдал" болно гэж таамаглаж байсан. [4]

ACA энэ үед бараг ямар ч даатгуулаагүй өвчтөнг хүлээж байсан боловч сая сая хүмүүс эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлээгүй хэвээр байна. ACA-ийн дагуу эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдах магадлал хэд дахин нэмэгдсэн.

Даатгал худалдаж авах сул тал. Арилжааны даатгалын хувьд эрүүл мэндийн олон өвчтөн эхний даатгалын хэмжээ бага байсан тул даатгал худалдаж аваагүй тул даатгуулсан өвчтөнүүдийн тоо анхдагч төсөөлөлд нийцээгүй байна.

Medicaid-ийн өргөтгөл дутуу байна. 19 муж улсын эмнэлгүүд хүлээгдэж буй Medicaid төлбөрөөс 100 тэрбум гаруй доллар алдаж байна. Дээд шүүхийн 2012 оны 6-р сард АНУ-д Medicaid-ийн өргөтгөлийг хийх эсэхийг шийдсэн шийдвэрийн улмаас. Одоогийн байдлаар арван есөн муж улс тэлэлтээ хийгээгүй байна. 24 муж улс тэлэлтээ хийгээгүй байхад хийсэн шинжилгээгээр эдгээр мужуудын эмнэлгүүд 2022 он хүртэл Medicaid сангаас 167.8 тэрбум долларын алдагдал хүлээнэ. [5]

ACA-ийн дагуу эмнэлгүүдийн хохирол

Эмнэлэгүүд ACA-ийн улмаас зарим алдагдлыг хүлээгээд байгаа бөгөөд зарим нь хүлээгдэж, зарим нь үгүй.

Унтлагын торгууль. АТГ тодорхой оношлогоо хийснээс хойш 30 хоногийн дотор өвчтөнийг реадмиссия хийлгэх төлбөрийг ногдуулдаг. Эмнэлгүүд ахиц дэвшил гаргасан ч их хэмжээний торгууль төлж байна. Эмнэлгүүдийн талаас илүү хувь нь торгуулийн төлбөрийг 2017 оны санхүүгийн жилд (FY) төлсөн бөгөөд 2017 оны 10-р сараас эхлэн 2018 оны санхүүгийн жилийн эхэн үед төлбөрийн дээд хэмжээ 3% болж өсчээ. [6]

Оршин суугаа асрамжийн төлбөрийг бууруулах. Эмнэлгүүд нь хөгшрөлтгүй өвчтөний халамжийг хамарсан холбооны харьцаагүй хуванцар эмнэлгийн (DSH) төлбөрийг ACA дор илүү хамрах өвчтэй хүмүүсийг авчрахын тулд олон тэрбум долларын арилжаа хийх үр нөлөөг дөнгөж сая мэдэрч байна.

2014 онд хүчин төгөлдөр үйлчилж эхлэх ёстой байсан DSH-ийн тайралтыг 2017 оны 10-р сарын 1-ний өдрийг хүртэл хойшлуулсан бөгөөд эмнэлгүүд 2018 оны санхүүгийн жилд 2 тэрбум доллар алдах төлөвтэй байна. Энэ хэмжээ нь ойрын жилүүдэд нэмэгдэж, 43 тэрбум долларын орлогыг авах болно. эмнэлгүүдээс 2025 он хүртэл. [7]

Илүү их суутгалаас болж буй алдагдал. Бирж дээр худалдаж авсан даатгалын бодлого, ажил олгогчоос санхүүжүүлж буй бодлогын тоо нэмэгдэж байгаа нь даатгалд хамрагдахаасаа өмнө халааснаасаа мөнгө гаргаж өгөхийг албадаж байгаа тул 2016 онд анх удаа бүх ажилчдын талаас илүү хувийг нэг удаа хамруулж байсан. дор хаяж 1000 доллар хасч байсан. [8]
Түүхээс үзэхэд суутгал нь харьцангуй бага өртгүүдтэй тул эмчийн практикт ихээхэн нөлөөлдөг байсан боловч хасалтууд зургаан тоонд орж, өсөх тусам эмнэлгүүдэд нөлөөлж эхэлжээ. Эмнэлгүүд, тэдний эзэмшсэн дадлага нь өвчтөнүүдээс энэ мөнгийг цуглуулахын тулд нөөцийг зориулах ёстой.
АТГ-ыг цуцлах оролдлого

Ерөнхийлөгч Трамп, Конгрессын Бүгд найрамдах намынхан эмнэлгийн удирдлагуудад санаа зовниж буй АСА-ийн томоохон хэсгийг хүчингүй болгохыг үргэлжлүүлэн хичээж байна. 2016 оны 12-р сард Конгрессын удирдагчдад илгээсэн захидалдаа хоёр томоохон эмнэлгийн худалдааны бүлэглэл ACA-г хүчингүй болгосноор "эмнэлгүүд болон эрүүл мэндийн тогтолцооны үйлчилгээ үзүүлэх чадварыг бууруулна" гэж анхааруулсан. [9] Тэд ACA-г хүчингүй болговол 2018-2026 оны хооронд эмнэлгүүд 165 сая доллар алдах болно гэсэн хоёр бүлгээс гаргасан судалгаанд дурдсан. [10]

2017 оны 10-р сард эмнэлгийн хувьцааны ханш унав. Ерөнхийлөгч Трамп засаг захиргаа захиргааны байгууллагууд солилцооны төлөвлөгөө гаргахдаа даатгалын байгууллагуудад татаас олгохыг нэн даруй зогсоохоо мэдэгдэв. [11] Олон сая хүн татаас аваагүй тохиолдолд даатгал худалдаж авахаа больж, АСА-ийн элсэлтийн ихэнх хувийг арилгана.

Утга дээр суурилсан тусламж үйлчилгээ

АСА сая сая америкчуудыг хамруулахаас гадна эрүүл мэндийн тогтолцоог үнэт зүйлд суурилсан тусламжийн чиглэлээр эхлүүлсэн бөгөөд энэ нь үр дүнг үндэслэн төлбөрийг төлбөртэй сольж байв.

Утга дээр суурилсан төлбөр нь эмнэлгүүдийг эмчилгээний бүх явцыг хэвтэн эмчлүүлж буй болон амбулаторийн түвшинд хянах боломжийг олгодог бөгөөд ингэснээр үр дүнг сайжруулж, хамгийн чухал нь эмчилгээний зардлыг бууруулдаг.

Эмч нар энэ стратегийн гол тоглогч юм. Мэргэжилтнүүдэд лавлагаа өгөх, дүрс бичлэг хийх болон бусад шинжилгээ хийх гэх мэт өвчтөнүүд нэмэлт үйлчилгээ авахаа тэд шийддэг.

Хэцүү шилжилт

Эзлэхүүнээс суурилсан үнэ цэнэ дээр суурилсан тусламж үйлчилгээнд шилжих нь хамгийн сайн цаг үед ч бүдгэрч байгааг амлаж байна, учир нь хоёр төлбөрийн системийн зорилго нь хоорондоо зөрчилдөж байгаа юм. Эзлэхүүн дээр суурилсан тусламж нь илүү олон үйлчилгээг шаарддаг бол үнэ цэнэ дээр суурилсан халамж нь цөөн байдаг.

Эмнэлгийн олон ажилтнууд шилжилт нь "нэг хөлөг онгоцон дээр, нөгөө хөл нь док дээр байхтай адил" гэж хэлдэг.
Хэрэв үнэ цэнэ дээр суурилсан тусламж өргөн тархвал эмнэлгүүд шинжилгээ, зөвлөмжийн үр дүнд эмчээс орлого багатай байх болно. Энэ нь эмнэлгүүд ажилтай эмч нарын алдагдлыг зөвтгөхийн тулд доод орлогыг ашиглаж чадахгүй гэсэн үг юм.

Эмнэлэгүүд эзлэхүүний үндсэн дээр эмч нарт цалин өгөхөөс аль хэдийн холдсон. Өмнө дурьдсанчлан, ажил эрхэлдэг олон эмч нарт цалингийн хэмжээг бус бүтээмжийг хэмждэг харьцангуй үнийн нэгжийн үндсэн дээр цалинждаг. Бүтээмжийн цалин нь ажилласан эмч нарыг үнэ цэнэ дээр суурилсан халамжид шилжүүлэхээс хамгаална.

Хэр их анхаарал, үнэ цэнэ дээр суурилдаг вэ?

2015 оны эхээр Обамагийн үеийн Медикер ба Эмчилгээ үйлчилгээ эрхлэх төвүүд (CMS) зорилт тавьжээ. 2016 оны эцэс гэхэд эмнэлэг, эмч нарт хүргэх Medicare төлбөрийн 30% нь хариуцлагын тусламж үйлчилгээний байгууллагууд (ACOs), багц багц төлбөрийн санаачилгууд болон үнэт зүйлд суурилсан тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг бусад загварууд орно.

Үүний дараа CMS энэ зорилгодоо бараг 1 жилийн өмнө хүрсэн гэж мэдэгдсэн. 2016 оны 1-р сарын байдлаар 380 тэрбум долларын өртөг бүхий эмчилгээний төлбөрт хамрагдсан 117 орчим тэрбум доллар үнэ цэнэд суурилсан загвар оролцогчдод шилжсэн гэж тус агентлаг мэдээлэв. [12]

Гэсэн хэдий ч APMs-ийн эмнэлэг болон бусад үйлчилгээ үзүүлэгчдэд үзүүлэх нөлөө нь энэ тооноос бага юм шиг байна. CMS нь APM-ийн зарим хэлбэрт, түүний дотор ACO-ууд хүрэхэд ашиг тусыг хүртэх болно. [13] ACO-ууд олон ашиг тустай хүмүүсийг хамрах боловч тэд асрамжид нь мөнгөө хэмнэдэггүй бөгөөд хамрагдсан ашиг тустай хүмүүс ACO-д байдаг гэдгээ мэддэггүй.

ACO-уудыг дордуулах

Зарим эмнэлэг, эрүүл мэндийн систем нь эмч, бусад үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагуудад Medicare-ийн ашиг тусыг хүртэх ажилд хуримтлал үүсгэх зорилгоор зохион байгуулдаг ACO-ийн идэвхитэй ивээн тэтгэгч байв. 2015 онд эмнэлгүүдийн 20% нь ACO-ийн нэг хэсэг байв. [14] Өөрөөр хэлбэл, 2015 онд ACO-ийн 66% -д эмч нараас бусад аж ахуйн нэгжүүд, тэдгээрийн 75% нь эмнэлгүүд багтжээ. [15]

Гэсэн хэдий ч ACO-уудаас хуримтлал буурчээ. Хамгийн түгээмэл төрөл болох Medicare ACO-ийн хамгийн түгээмэл төрөл болох Medicare Shared Хадгаламж Хөтөлбөр (ASP) дахь ACO-уудын 2015 оны үр дүнгийн дүн шинжилгээний дүнгээс харахад ердөө л тал хувь нь "хэмнэгдсэн" мөнгө, тэр ч байтугай энэ нэр томъёог тодорхойлох шаардлагатай болно: Энэ нь тэд илүү сайн гүйцэтгэсэн гэсэн үг юм. харьцуулалтаас нь илүү дээр. Мөн мөнгө хэмнэсэн ACO-ууд үүнийг алдсан ACO-уудтай харьцуулахад илүү их мөнгө зарцуулсан. [13]
Түүнээс гадна, MSSP ACO-ууд нь Medicare хөтөлбөрт зориулж мөнгө хэмнэхгүй байгаа нь шинжилгээний үр дүнгээс харагдаж байна. Эдгээр ACO-ууд мөнгө хэмнэх тохиолдолд нэмэлт санхүүжилт төлдөг боловч мөнгөө алдсан тохиолдолд санхүүжилтээ буцааж өгдөггүй. Энэ шалтгааны улмаас Medicare нь 2015 онд MSSP ACO-уудаас 216 сая долларын цэвэр алдагдал хүлээсэн болохыг судалгаагаар тогтоожээ.

Гэхдээ олон олон ACO-ууд хөтөлбөрт дасан зохицож эхэлснээр хэдэн жилийн дараа мөнгөө хэмнэж эхэлнэ гэж дэмжигчид үзэж байна. Тэд эрт эхэлсэн ACO-уудын хувьд илүү өндөр үзүүлэлтүүдийг заадаг. Түүнчлэн, MSSP ACO-ууд ACO-ийн илүү дэвшилтэт загваруудыг төгсөх болно, мөнгөө алдсан тохиолдолд торгууль ногдуулдаг. Санхүүгийн эрсдлийг ийм байдлаар авах нь үнэ цэнэ дээр суурилсан төлбөрийн тухай ойлголтын гол цэг юм.

Багцалсан төлбөрийн амлалт

Багцалсан төлбөрийн програмууд нь тодорхой төрлийн тусламж үйлчилгээний бүх ангийн зардлыг тодорхой доллараас доогуур байлгахын тулд төлбөр төлдөг. 2016 оны 4-р сард Обамагийн үеийн CMS нь улсын хэмжээнд газарзүйн 67 мужийн 799 эмнэлэгт ортопедийн үе мөчний орлуулах эмчилгээг багтаасан хамтарсан орлуулах цогц эмчилгээ (CJR) загварыг хэрэгжүүлсэн. Үүний дараа зүрх судасны эмчилгээний гурван хөтөлбөрийг эхлүүлэхээр төлөвлөж байсан.

ACO-ээс ялгаатай нь багцалсан төлбөр нь Medicare-д ихээхэн хэмжээний мөнгө хэмнэдэг. CJR загварыг эрт, сайн дурын үе шатанд хийсэн судалгаагаар эмнэлгүүд зардлыг 20.8% -иар бууруулж, голчлон суулгацыг хэмнэх, цочмог эмчилгээний аргуудын хэрэглээ ихээхэн багассан болохыг тогтоожээ. [16]

Хөтөлбөр нь бараг зогссон

APM-ийн бусад загварууд, тухайлбал ACOs нь сайн дурынх бөгөөд эмч нарын бүлгүүд багцалсан төлбөрийн хөтөлбөрүүдийн заавал дагаж мөрдөх шинж чанартай байдаг. Магадгүй батлагдахаар төлөвлөж байгаа дүрмийн дагуу ирж буй Трампын засаг захиргаа зүрх судасны хөтөлбөрийг цуцалж, CJR эмнэлгүүдийн тэн хагасыг сайн дурын статустай болгохоор төлөвлөж байна.

Олон эмнэлгүүд олон жилийн турш асуудалтай байсаар ирсэн үнэтэй ортопедийн суулгацыг эмч нарт өгөх сонголтыг хязгаарлах хэрэгслийг олгодог тул сайн дурын CJR хөтөлбөрт хамрагдахаас татгалздаг. Гэхдээ сайн дурын хөтөлбөр нь заавал хэрэгжүүлэх хөтөлбөрөөс хамаагүй бага Medicare хэмнэлт гаргаж өгдөг.

Трампын засаг захиргаа жижиг, сайн дурын багц багц төлбөрийн хөтөлбөрийг дэмжихийг хүсч байгаа бөгөөд эдгээр хөтөлбөрийг боловсруулахад туслахыг эмч нараас хүсчээ. [17] Эдгээр хөтөлбөрүүд нь дэвшилтэт APM-ууд болж, эмч нарт Эмийн хүртээмж, CHIP дахин эрх олгох тухай хуулийн дагуу нэмэлт төлбөр төлөхөд туслах болно.

Уншлагын хөтөлбөр үргэлжилж байна

Бусад үнэ цэнэ дээр суурилсан хөтөлбөр харьцангуй бага боловч өөр нэг томоохон хөтөлбөр нь эмнэлгүүдэд ижил төстэй нөлөө үзүүлсэн. Өмнө яригдсан Medicare уншлагын хөтөлбөр нь эмнэлгүүдийг эмнэлгийн гадна болон гадна талын эмчилгээнд анхаарлаа хандуулахыг албадав. Энэ бол үнэ цэнэтэй эмчилгээнд хамрагдах ёстой зүйл юм.

Утга дээр суурилсан тусламжинд юу тохиолддог вэ?

Эмнэлгийн удирдагчид Трампын засаг захиргаа үнэ цэнэтэй эмчилгээнд шилжих хөдөлгөөнийг цуцалж, АСА батлагдсанаас хойш эмнэлгүүдэд хүргэхийн тулд хийсэн бүх зүйлийг буцаана гэж санаа зовж байна.

Иллинойс мужийн жижиг эмнэлгийн захирал Kaiser Health News-т өгсөн ярилцлагадаа "Бид ACA-д хийх үүрэгтэй бүх зүйлдээ зориулж сүүлийн зургаан жилийн хугацааг өнгөрөөсөн." "[] Өөр чиглэл рүү чиглэх юм бол бид үүнийг яаж хийх вэ? Энэ маш их ажил шаардах болно." [18]
Гэсэн хэдий ч Бүгд найрамдахчууд үнэт зүйлд суурилсан халамжийг нэвтрүүлжээ. 2015 онд Конгрессын Бүгд найрамдах намынхан Ардчилсан намтай нэгдэж, Эмч нарын хүртээмж ба CHIP-ийн дахин эрх олгох тухай хуулийг батлав.

Түүгээр ч зогсохгүй Бүгд найрамдахчуудын 2017 онд батлагдсан ACO-ийн томоохон хуулийн төслийг 5-р сард Ордонд баталсан боловч дараа нь Сенатад ялагдсанаар Medicare, Medicaid-ийн төлбөр, хүргэлтийн шинэчлэлийн өөрчлөлтийг өөрчлөхийг эрэлхийлээгүй бөгөөд энэ төвийг үргэлжлүүлэн ажиллуулах байсан. үнэ цэнэ дээр суурилсан шинэ санаачлага гаргах үүрэгтэй Medicare & Medicaid Innovation компанид зориулагдсан болно. [19]

CMS-ийн шинэ чиглэл?

2017 оны 9-р сард гаргасан мэдээлэлд (RFI) хүсэлт гаргахдаа CMS нь Обамагийн засаг захиргаанаас авсан аргаас эрс ялгаатай шинэ чиглэлийг дурдав. Эрүүл мэндийн бодлогыг дээрээс доош нь хянахын оронд өвчтөн болон тэдний эмч нар удирддаг тогтолцоог бий болгохыг уриалав.

"Ашиг хүртэгчид болон эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчдэд хамгийн сайн тохирох шийдвэр гаргахад шаардлагатай хэрэгсэл, мэдээллийг өг" гэж RFI мэдэгдэв. Энэ нь хямд өртөгтэй эсвэл эрүүл мэндийн урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээг сонгохдоо хадгаламжийг үйлчилгээ үзүүлэгч бус харин Medicare-ийн ашиг тустай хүмүүстэй хуваалцахыг санал болгосон. [20]

Гэсэн хэдий ч урт хугацааны холбооны бодлогыг төсөөлөхийг хичээдэг эмнэлгийн удирдлагууд энэ сайн дурын аргад эргэлзээ төрүүлж магадгүй тул энэ нь Medicare хөтөлбөрийн мөнгө хэмнэхэд хэцүү болгодог. Жишээлбэл, CJR хөтөлбөрийн сайн дурын гар нь Medicare-г шаардлагатай гарнаас 90 сая доллар хэмнэх болно гэж CMS-ийн өөрийн тооцоонд дурджээ. [21]

Эмнэлгүүдийн хувьд хэцүү сонголтууд

Хэрэв одоогийн засгийн газрын удирдлага үнэт зүйлд суурилсан төлбөр хийх хөдөлгөөнийг удаашруулж эсвэл бүр зогсоох бол эмнэлгийн удирдлагууд өөрсдийн стратегиа дахин нягталж үзэх шаардлагатай болно. Хэрэв тасралтгүй эмчилгээг удирдан зохион байгуулах талаар санаа зовох хэрэггүй бол тэд мөнгөөрөө алдаж байгаа эмч нарын цэргүүдээ орхин хэвтүүлэн эмчлүүлж эхэлнэ.

Энэ нь хэрэгжихгүй байж магадгүй ч ямар ч байсан зам нь эмнэлгүүдийн хувьд ташаа байхыг амлаж байна.

Асуулт хариулт

Асуулт 1
ACA-ийн дор эмнэлгүүд юу алдаж байна вэ?
Асуулт 2
АСА-ийн дор эмнэлгүүд юу олж авч байна вэ?
All questions are required. Once you submit, you will be able to continue to the next chapter.
Бэлтгэсэн
М.Бүтэнбаяр
М.Бүтэнбаяр
Мэдрэл судлал, Мэдрэлийн их эмч