DRG = оношлогоотой холбоотой бүлэг; MS-DRG = Өвчний хүндийн оношлогоонд хамаарах бүлэг
Загвар 1. Энэхүү загварт халамжийн үе шатыг цочмог эмчилгээний эмнэлэгт хэвтүүлэн эмчлэх гэж тодорхойлсон байдаг. Medicare нь анхны Medicare хөтөлбөрт ашигласан хэвтэн эмчлүүлэгчдийн төлбөрийн системийн дагуу тогтоосон төлбөрийн хувь дээр үндэслэн эмнэлэгт хөнгөлөлттэй үнийг төлдөг. Medicare нь Medicare эмч нарын хураамжийн хуваарийн дагуу үйлчилгээндээ зориулж эмч нарт тусад нь төлдөг. Загвар 1-т оролцсон анхны бүлэг нь 2013 оны 4-р сараас эхэлсэн.
2 ба 3-р загварууд. Эдгээр загваруудад бодит зардлыг тусламж үйлчилгээний нэг ангийн зорилтот үнээр харьцуулж тооцсон төлбөрийн эргэн төлөлтийг оруулсан болно. Эдгээр төлбөрийн загваруудын дагуу Medicare нь өвчтөнд үйлчилгээ үзүүлдэг эмч, ханган нийлүүлэгчдэд үйлчилгээний төлбөрийг үргэлжлүүлэн хийдэг. Зохицуулалт хийх үед өвчтөний үйл ажиллагааны үеэр гарсан бүх үйлчилгээний нийт зардлыг Medicare & Medicaid Services төвүүд (CMS) -ээс тогтоосон төлбөрийн хэмжээ (зорилтот үнэ) -тэй харьцуулж үздэг. Хэрэв нийт зарлага нь багцалсан төлбөрийн хэмжээнээс доогуур байвал CMS нь эдгээр хадгаламжийг оролцогчидтой хуваалцах болно; нийт зардал нь багцалсан төлбөрийн хэмжээнээс давсан тохиолдолд оролцогчид буцаан олголтын дүнг CMS-т төлнө.
Загвар 4. CMS нь эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлж байх хугацаандаа бүхэл бүтэн хэвтэж эмчлүүлэх хугацаа, түүнтэй холбоотой бусад уншлагын зардлыг багтаасан эмнэлгийн, эмч, бусад мэргэжлийн эмч нарын оруулсан бүх үйлчилгээг багтаасан нэг удаагийн, ирээдүйд тодорхойлсон багц төлбөрийг хийдэг. Ерөнхийдөө эмч, бусад дадлагажигчдыг эмнэлгийн зүгээс ирээдүйд багцалсан төлбөрийн дүнгээс төлдөг.
Хөтөлбөрийн туршилтын туршид CMS нь эдгээр загварууд нь эмчилгээний чанар, өвчтөний туршлагыг сайжруулах, зардлыг бууруулах эсэхийг тодорхойлохоор үргэлжлүүлэн ажиллаж байна. Үүний тулд CMS нь эмч нарт хийсэн төлбөр, чанарын оноо, өвчтөний туршлагыг үнэлэх судалгаа, шинжилгээний хэрэгсэлд дүн шинжилгээ хийдэг. Өвчтөнүүд хөтөлбөрт хамрагдах эсэхээ сонгох боломжтой.
CMS нь төлбөрийн өөр хувилбаруудаар дамжуулан Medicare-ийн төлбөрийн ихэнх хувийг авах үүрэгтэй. Энэхүү судас дээр 2015 оны арваннэгдүгээр сард CMS нь хип, өвдөгний орлуулалтыг заавал хийх багц хөтөлбөрийг боловсруулсан: Хамтарсан эмчилгээнд хамрагдах цогц эмчилгээ (CCJR) загвар. Энэхүү заавал төлбөрийг Нью-Йоркоос Калифорни муж хүртэлх мужуудад хамаарах 75 байршилд байрлах Medicare үйлчилгээ үзүүлэгчдээс авах шаардлагатай. CCJR загварууд нь томоохон хотууд төдийгүй хөдөөгийн жижиг газруудыг хамардаг.
Бусад олон Medicare санаачлагуудын нэгэн адил багцалсан төлбөр нь хэмнэлт гаргах эсэхийг баталгаажуулах нарийн судалгаа хийгдээгүй байна. Гэсэн хэдий ч үзэл баримтлал нь өргөн хүрээний дэмжлэгтэй байдаг.
Гэсэн хэдий ч эмч нарын бүлгүүд болон эрүүл мэндийн бодлогын зарим мэргэжилтнүүд энэ загварт эмнэлгийн хяналтанд байдаг тул санаа зовж байгаагаа илэрхийлэв. Эдгээр асуудлуудын зарим нь:
• Энэхүү санал нь амбулаторийн мэс заслын төвийн сонголтыг сонгосон өвчтөнүүдийг хасдаг;
• Санал нь өвчтөн эмнэлэгт хэвтэх үед эхэлдэг бөгөөд хэвтэн эмчлүүлэхээс өмнө эмчилгээний болон бусад зардлыг хасч тооцох;
• Төлбөр нь дунджаар явагддаг тул эмчилгээ нь өвчтөнд хамгийн оновчтой байхаас илүүтэйгээр төвлөрөх болно;
• Төлбөрийг жилийн эцэс хүртэл нэгтгэж чадахгүй байна. Урамшуулал хүлээж эсвэл их хэмжээний мөнгө олох хэрэгцээ нь практикийг санхүүгийн хувьд сулруулж болзошгүй юм;
• Багцалсан төлбөрийг тодорхойлохдоо нөхцөл байдлын хүнд байдал, хор хөнөөлийг харгалзан үзээгүй болно; ба
• Эмнэлэгүүд эмч нарт ямар нөхцөлд (эсвэл хэдэн төгрөг өгөхийг) бичдэг. Эдгээр шийдвэр нь эмч эсвэл өвчтөний сонирхолд нийцэхгүй байж магадгүй юм.
2019 онд CMS нь нэмэлт багц багц төлбөрийг санал болгодог бөгөөд үүнд амбулаторийн сонгон судалтай титэм судасны хөндлөнгийн оролцоо орно; доод мөчдийн архаг чухал ишемийн реваскуляризаци; IOL (нүдний доторх линз) бүхий катарактыг зайлуулах; скрининг хийх колоноскопи; тархины судасны цус алдалт эсвэл тархины шигдээс; эмнэлэгт хэвтэх энгийн уушигны хатгалгаа.
Багцалсан төлбөр нь ойрын ирээдүйд эмч нарт олгох аргуудын нэг болох нь тодорхой юм. Тиймээс эмч нар энэ үйл явцад орох эмнэлгийн төлөвлөгөө, эмнэлгийн баг эмчтэй хэрхэн хамтран ажиллахаа тодорхойлохын тулд дасгал хийдэг эмнэлгийн удирдлагатай яриа хэлэлцээ эхлүүлэх нь чухал юм.